Этапы и техника фиксации стремечка при отосклерозе
а) Фиксация стремечка при тимпаносклерозе. Стремечко может быть фиксировано тимпаносклеротическими бляшками. Барабанная перепонка должна быть интактна, чтобы была возможность управлять неподвижностью стремечка. Тимпаносклеротические бляшки следует тщательно удалить иглой или малым крючком. Подвижность стремечка может быть восстановлена, но часто возникает повторная фиксация.
В целом суперструктуры необходимо удалить лазером или микроножницами. Основание стремечка очищается от тимпаносклеротических бляшек иглой или малым крючком, при этом движения должны быть параллельны лицевому нерву в передне-заднем направлении. Таким образом, подвижность основания стремечка восстанавливается, и выполняется оссикулопластика. Если основание стремечка остается неподвижным, выполняется стапедотомия.
СОВЕТ: слух и патологический статус контралатерального уха и костную проводимость оперированного уха нужно исследовать до того, как выполнена стапедотомия. Внутреннее ухо чаще повреждается тимпаносклерозом, чем отосклерозом. Классические или специально вживляемые в круглое окно слуховые аппараты могут быть безопасной альтернативой (например, Vibrant Soundbridge [Med-el, Инсбрук, Австрия]).
б) Фиксация стремечка при отосклерозе. В нашем опыте трансмеатальный доступ используется в 98% всех хирургических манипуляций. В случае очень узкого наружного слухового прохода или второго этапа операции при тимпаносклерозе стремечка, как правило, требуется заушный доступ.
1. Операция на стремечке, положение головы. Положение головы пациента и местная анестезия очень важны для обеспечения оптимальной визуализации овального окна и уменьшения кровотечения.
2. Трансмеатальный доступ. Пока не начата работа на цепи слуховых косточек, используется короткий назальный расширитель. Дезинфицирующий раствор полностью аспирируется, после чего наружный слуховой проход орошается физиологическим раствором.
СОВЕТ: преимущества назального расширителя состоят в том, что он облегчает смену обзора операционного поля и адаптируется к наружному слуховому проходу любого диаметра.
3. Разрез кожи. Манипуляция начинается с разреза Розена, изогнутого разреза в проекции от 12 до 6 ч.
Латеральный разрез сначала идет вниз в проекции 6 ч, затем вверх в проекции 12 ч, при этом используется боковой нож. Длина верхнего разреза должна быть минимум 8-10 мм, а нижнего — 6-8 мм.
Круговой разрез соединяется с боковым по дуге.
4. Мобилизация кожного лоскута. Кожный лоскут мобилизуется к фиброзному кольцу малым круглым ножом.
Из-за толщины кожи и с целью сохранения гладких краев иногда необходимо завершить верхнелатеральный разрез прямыми микроножницами.
Микроаспирация выполняется с небольшим ватным шариком или кусочком материала Merocel, смоченным 1%-м раствором лидокаина с адреналином 5 мкг/мл, чтобы защитить кожу и уменьшить кровотечение.
5. Мобилизация тимпаномеатального лоскута. Игла или серповидный нож вставляется между возвышением барабанной струны и коротким отростком молоточка, и барабанная перепонка поднимается. Затем боковым ножом фиброзное кольцо дислоцируется из борозды, начинающейся у перехода возвышения барабанной струны, при этом особое внимание обращается на барабанную струну.
Слизистая оболочка среднего уха должна быть высверлена, чтобы войти в полость среднего уха. Когда отверстие будет достаточно большим, вставляют боковой нож или диссектор-элеватор и вывихивают фиброзное кольцо, пока не будет достигнут достаточный обзор шейки молоточка и круглого окна.
6. Рассечение барабанной струны. Если барабанная струна препятствует доступу к стремечку и овальному окну, нерв необходимо отслоить от костной стенки наружного слухового прохода. Для этого используется игла или микрокрючок.
7. Мобилизация барабанной струны. Барабанная струна выталкивается медиально без растяжения.
СОВЕТ: в некоторых случаях небольшой кюреткой выполняют малую заднюю аттикотомию до момента вывиха барабанной струны.
Если барабанную струну невозможно оттолкнуть медиально, это можно сделать кзади. Этот шаг иногда выполняется после аттикотомии.
8. Задняя тимпаноаттикотомия. Перелом костной стенки наружного слухового прохода. Тимпаноаттикотомия выполняется 3-миллиметровым долотом. Кость ломается перпендикулярно и по касательной к стенке.
9. Оптимизация аттикотомии. Аттикотомия завершается кюреткой для того, чтобы обнажить две трети длинного отростка наковальни, лицевой нерв выше овального окна, само овальное окно, заднюю ножку стремечка и сухожилие стремечка и пирамидное возвышение. При этом кюреткой выполняют вращательные движения назад и вниз.
10. Размещение ретрактора Портмана. Размещение ретрактора Портмана позволяет использовать бимануальную технику. Достаточный обзор структур, описанных выше, жизненно важен. С этой целью объем аттикотомии должен быть достаточно большим, вращение головы пациента — адаптировано, а назальный расширитель помещен в канал перпендикулярно и открыт настолько широко, насколько это возможно.
11. Проверка фиксации цепи слуховых косточек и лицевого нерва:
а) Проверка подвижности молоточка и наковальни. Подвижность цепи слуховых косточек проверяется при использовании иглы. Рукоятку молоточка мягко тянут вверх, проверяют целостность и подвижность наковальне-молоточкового комплекса.
б) Фиксация молоточка или наковальни и проверка подвижности стремечка. В случае фиксации наковальня удаляется с головкой молоточка или без нее. Тогда используются различные типы протезов (см. Значительное нарушение целостности наковальнестременного сустава (стремечко не изменено)). Проверяется фиксация стремечка.
в) Положение лицевого нерва. Идентифицируется положение лицевого нерва и его аномалии. Нерв может быть частично или полностью обнажен, выпячен или могут быть выявлены его анатомические варианты. При этих обстоятельствах следует рассмотреть адаптационные манипуляции или осторожное использование лазера.
12. Дезартикуляция наковальне-стременного сустава. Небольшим круглым ножом или малым крючком наковальне-стременной сустав полностью дезартикулируется. Подтягивание длинного отростка наковальни помогает локализовать сустав. Инструмент медленно скользит вдоль сустава посредством небольших вращательных движений.
СОВЕТ: если сустав нельзя идентифицировать, потяните длинный отросток наковальни латерально малым крючком, чтобы определить точное положение сустава.
14. Перерезка задней ножки стремечка. Чтобы перерезать заднюю ножку стремечка в ее нижней половине, используется диодный лазер. Выпяченное пирамидное возвышение можно сверлить москитной дрелью Skeeter (Medtronic Xomed).
Применяется алмазное или режущее микросверло диаметром 0,6-1 мм. Использование алмазного микросверла минимизирует кровотечение.
СОВЕТ: диодный лазер (длина волны 808-940 нм) — это лазер видимого спектра. Его характеристики схожи с таковыми для ниодимового лазера с калия фосфат титанилом с высокой водной диффузией, теоретически имеющего более высокий риск повреждения внутреннего уха и лицевого нерва. Кроме диодного могут быть использованы другие типы лазеров. Важно знать свойства каждого индивидуального лазера, поскольку это помогает избежать осложнений.
У диодного лазера высокая водная диффузия. Он должен использоваться на сухой поверхности, чтобы снизить тепловую диффузию.
15. Перерезка передней ножки. Передняя ножка обычно скрыта длинным отростком наковальни. При вращении головы пациента облегчаются визуализация и перерезка отростка наковальни диодным лазером. В большинстве случаев передняя ножка идентифицируется путем прикосновения к ней лазерным датчиком. Она ломается вслепую.
16. Удаление суперструктур стремечка. Иногда этот шаг невозможен, и передняя ножка стремечка ломается посредством небольших боковых движений суперструктуры влево-вправо иглой или микрокрючком. Когда суперструктура освобождается, ее выталкивают к мысу, чтобы удалить тонким микропинцетом.
17. Степени отосклероза (по Portmann и Guerrier):
- I степень. Нормальный внешний вид основания стремечка, но с анкилозом связки.
- II степень. Небольшой анкилозированный участок передней части основания стремечка.
- III степень. Большой анкилозированный участок (> 50%) поверхности основания стремечка.
- IV степень. Полностью анкилозированное основание стремечка с его различимыми границами.
- V степень. То же самое, что IV степень, но без различимых границ основания стремечка.
18. Измерение плунжера. Измерительный стержень обеспечивает оценку расстояния между основанием стремечка и латеральной поверхностью наковальни. Девяносто два процента наших плунжеров имеют размер 4,25-4,75 мм.
СОВЕТ: если длину плунжера нельзя измерить точно, подойдет плунжер размером 4,5 мм, он будет безопасен в большинстве случаев.
19. Калиброванная стапедотомия. Эта техника была ранее описана J. В. Causse с соавт. (Vincent et al.). Из-за используемой техники (лазерное разрушение и стапедотомия микросверлением) калиброванная стапедотомия может быть выполнена после удаления суперструктур.
Разрушение основания стремечка. Датчиком диодного лазера (1 Вт в непрерывном режиме) основание стремечка разрушают в его задней трети или, в труднодоступных случаях, в центре. Это помогает предотвратить кровотечение.
20. Вскрытие основания стремечка. Режущее сверло диаметром 0,5 мм (на 0,1 мм больше, чем плунжер) помещается на сожженный лазером участок основания стремечка, и его сверлят до ощущения потери сопротивления. В этот момент сверло убирают и прекращают сверление.
21. Калибровка стапедотомии. Диаметр стапедотомии можно проверить отсоединенным микроаспиратором диаметром 0,4 мм. Ни в коем случае нельзя применять аспиратор непосредственно при стапедотомии.
СОВЕТ: характеристики диодного лазера теоретически предполагают высокий риск повреждения внутреннего уха. Вот почему волоконно-оптический датчик используется только для того, чтобы разрушить основание стремечка, что приводит к уменьшению кровотечения. Микросверло обеспечивает отличную калиброванную платинотомию. На основании стремечка должны использоваться только микроаспираторы с диаметром 0,4 или 0,7 мм. Не аспирируйте на отверстии основания стремечка или в нем.
22. Подготовка плунжера. Тефлоновый плунжер (Gyrus, Southborough, Массачусетс, США) используется в большинстве случаев, но могут быть рассмотрены и другие типы титановых протезов (например, Big Easy Piston, Medtronic ENT, Джэксонвилл, Флорида, США).
Подрезание плунжера. Тефлоновый плунжер подрезается до соответствующего размера на специализированной доске.
23. Расширение петли. Петля расширяется тонким микропинцетом в обоих направлениях, чтобы избежать асимметрии и преждевременного сужения.
24. Подгонка плунжера. Плунжер помещают в тонкий микропинцет на задней стороне петли и располагают его в том же направлении, что и пинцет, или немного отклоняя назад.
25. Размещение плунжера. Уменьшение фокуса микроскопа обеспечивает лучший трехмерный обзор платинотомии и длинного отростка наковальни.
Плунжер (1) помещается в область платинотомии (2) и одновременно подрезается до длинного отростка наковальни. В трудных случаях плунжер может быть сначала расположен параллельно длинному отростку наковальни открытой стороной вниз, а затем поджат микрокрючком.
26. Обжатие плунжера. Плунжер обжимается микропинцетом для достижения достаточного контакта без риска отсроченной эрозии или перелома наковальни. Его положение может быть адаптировано иглой. Легкими движениями можно оценить подвижность и правильность размещения протеза в области платинотомии.
Небольшие кусочки Спонгостана, пропитанные кровью, помещаются вокруг плунжера на основании стремечка, чтобы остановить истечение перилимфатической жидкости и гарантировать стабильность протеза.
Репозиция тимпаномеатального лоскута и его уплотнение. Тимпаномеатальный лоскут растягивается аспиратором и повторно размещается шпателем. Простое уплотнение Спонгостаном в наружном слуховом проходе завершает манипуляцию.
