Техника операции при значительном повреждении наковальне-стременного сустава при патологии стремечка
1. Стремечко бесполезно. В редких случаях, когда суперструктура стремечка имеет частично разрушенную головку или стремечко наклонено к мысу, оссикулопластика II-го типа может быть слишком трудной. Можно рассматривать технику связанного силастика.
Если суперструктура стремечка отсутствует, удалена, частично разрушена или наклонена, тотальное оссикулярное замещение титановым протезом (TORP) используется при оссикулопластике. Биосовместимые протезы предпочтительны, поскольку, по нашему мнению, они приносят лучший функциональный результат и стабильность, чем интерпозиция наковальни или молоточка. Подвижность основания стремечка сначала должна быть проверена иглой.
2. Отсутствие структур стремечка. Измерение протеза. Расстояние между основанием стремечка и нижним краем проксимального отростка молоточка или костного кольца, если молоточек отсутствует, оценивается измерительным стержнем.
3. Тотальная оссикулопластика (молоточек присутствует). Протез помещается в полость среднего уха. Для этого используется микроаспиратор, приложенный к центру пластинки протеза.
Протез располагается на основании стремечка иглой или микрокрючком. Если рукоятка молоточка подходит для использования, молоточек подтягивают латерально микрокрючком, а игла может применяться для вращения пластинки протеза под проксимальной частью рукоятки молоточка. Если рукоятка молоточка слишком втянута и неприменима для использования, протез перемещают таким образом, чтобы он контактировал с рукояткой молоточка максимально близко к ее короткому отростку. Для достижения стабильности к оссикулопластике добавляется фибриновый клей. При этом рекомендуется всегда выполнять интерпозицию хряща.
СОВЕТ: очень маленькие кусочки Спонгостана или, еще лучше, хрящевая стружка могут быть помещены вокруг основания стремечка, чтобы повысить стабильность протеза. Протез размещается максимально перпендикулярно к основанию стремечка.
4. Тотальная оссикулопластика (молоточек отсутствует). В этом случае мы выполняем интерпозицию хряща на основание стремечка, чтобы оптимизировать стабильность протеза и его положение.
Подготовка хрящевой интерпозиции в основании стремечка. Хрящевым выдавливателем Хуттенбринка (Kurz) создается маленькая пластинка хряща из хрящевой стружки хряща козелка или ушной раковины. Она соответствует размеру овального окна и перфорируется в центре, чтобы удерживать ножку протеза.
5. Расположение хрящевой интерпозиции в основании стремечка. Интерпозиция хряща выполняется иглой в основании стремечка. Если хрящ не соответствует основанию стремечка по размеру, он может быть изменен. Ножка протеза вставляется в перфорацию хряща иглой или микрокрючком, пластина хряща стабилизируется. При этом микроаспирацию необходимо проводить очень аккуратно.
6. Расположение протеза при хрящевой интерпозиции в основании стремечка. Протез перемещается в необходимое положение при использовании иглы.
СОВЕТ: очень маленькие кусочки Спонгостана или, еще лучше, хрящевая стружка могут быть помещены вокруг основания стремечка для повышения стабильности протеза. Избегайте касания костного кольца или лицевого нерва протезом. Чтобы избежать контакта с костным кольцом, не бойтесь производить заднюю эпитимпанотомию.
Ось может быть изогнута с целью не допустить контакта с каналом лицевого нерва. Спонгостан следует поместить к костному кольцу во избежание фиксации пластины протеза. Используйте наименьший диаметр аспиратора, чтобы гарантировать минимальное сопротивление всасывания. Это помогает отделить протез от аспиратора.
