В этой и следующих статьях на сайте рассматриваются вопросы патологии и клинического течения острого среднего отита, хронического отита, экссудативного среднего отита, хронического среднего отита, осложненного холестеатомой и специфические гранулематозные заболевания среднего уха (туберкулез, гранулематоз Вегенера, гистиоцитоз из клеток Лангерганса (LCH) и грибковые инфекции).
Острый средний отит — это острое воспаление в полости среднего уха. Воспаление обычно протекает в течение нескольких часов и должно разрешиться менее, чем за шесть недель, чтобы считаться острым процессом.
Самой частой причиной возникновения отита является инфекция,однако воспаление может быть результатом и других этиологических факторов, таких как аутоиммунные, опухолевые, травматические и метаболические. Инфекционный процесс может быть вызван вирусами, бактериями или грибковыми агентами.
Наиболее распространенными вирусными агентами являются респираторно-сентициальный вирус и риновирус, встречаются также коронавирусы, вирус гриппа типа А, аденовирус и вирус парагриппа. К наиболее частым бактериальным агентам относятся Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, реже встречаются стафилококки, стрептококки и псевдомоны. Грибковые агенты чаще представлены Aspergillus и Candida. Нередко бактериальные острые отиты являются результатом суперинфекции вирусных процессов.
Грибковые инфекции встречаются редко, но имеют важное значение у пациентов со сниженным иммунитетом.
Клинические проявления острого среднего отита включают боль в ухе, снижение слуха и лихорадку. При перфорации барабанной перепонки также могут присутствовать гнойные выделения из уха. Теоретически все случаи острого среднего отита включают мастоидит, так как пространства барабанной полости находятся в тесной взаимосвязи с воздухоносными клетками сосцевидного отростка.
Клинически же два этих процесса определяются отдельно. Острый мастоидит клинически относят к сливному мастоидиту, дифференцируя от острого среднего отита по формированию абсцесса внутри или на поверхностных воздухоносных ячейках.
Средний отит с выпотом.
Фотография демонстрирует гиперемию по рукоятке молоточка, выпот за интактной барабанной перепонкой.
Маленький пузырек воздуха рядом со световым конусом.
Компьютерная томография (КТ) может быть использована для диагностики субпериостального абсцесса или слияния воздухоносных клеток сосцевидного отростка. Магниторезонансная томография (МРТ) не имеет смысла, так как не визуализирует костные структуры.
Часто у пациентов без симптомов заболевания на КТ или МРТ определяется затенение клеток сосцевидного отростка без костной деструкции и формирования субпериостального абсцесса. К сожалению, эти находки часто классифицируют как мастоидит, основываясь лишь на рентгенологических признаках, без учета клинической картины.
Отоскопически барабанная перепонка гиперемирована, часто выбухает или определяется перфорация с гнойными выделениями. Импедансобарометрия демонстрирует плоскую тимпанограмму и отсутствие акустического рефлекса. При аудиометрическом исследовании определяется кондук-тивный тип снижения слуха.
Дифференциальная диагностика острого среднего отита и мастоидита может выполняться по клиническим признакам. При остром отите ушная раковина не оттопырена, тогда как при мастоидите это обязательный признак.
Необходимо оценивать заушную область, чтобы дифференцировать оттопыренность ушной раковины от отека заушной области при наружном отите с целлюлитом.
Наружный отит с целлюлитом имеет быстрое течение (несколько дней) и реактивные воспалительные явления в клетках сосцевидного отростка без субпериостального абсцесса или слияния клеток на КТ.
Острый мастоидит развивается медленнее (1-2 недели) с разрушением костных перегородок воздухоносных клеток сосцевидного отростка и/или формированием субпериостального абсцесса.
Патологическая манифестация разделяется на четыре стадии — гиперемии, экссудации, гнойного воспаления и разрешения — в зависимости от сроков и стадии воспалительного процесса. Самый ранний ответ, гиперемия, возникает при попадании антигена в среднее ухо или сосцевидный отросток.
Антигены могут попадать через слуховую трубу с инфицированным назофарингеальным секретом, системный кровоток или контактно через перфорированную барабанную перепонку или кожные инфекции.
Попавшие антигены обрабатываются отвечающими за иммунитет клетками среднего уха и сосцевидного отростка, как и в других частях организма. К ним относятся Т-клетки, макрофаги, В-клетки, несущие IgM, IgG и IgA.
Первоначальный ответ на попадание антигена характеризуется гиперемией, отеком барабанной перепонки и слизистой оболочки среднего уха и обычно затрагивает все три слоя барабанной перепонки.
Острый средний отит.
Окраска гематоксилином и эозином, гистологический срез височной кости, мезотимпанум на уровне подножной пластинки стремени, демонстрируется воспалительный экссудат.
Экссудат в полости среднего уха состоит из полиморфно-ядерных клеток, эозинофильного секрета.
Слизистая оболочка среднего уха и барабанная перепонка утолщены. Процесс проникает в воздухоносные клетки сосцевидного отростка.
Если ранний воспалительный ответ недостаточен для эррадикации патологического агента, то процесс прогрессирует до второй экссудативной стадии. При обработке антигена имеющимися иммунокомпетентными клетками, иммунные факторы выходят из системного кровотока для активации других клеток и цитокинов.
Высвобождение интерлейкина-2, молекулы-1 эндотелиальных клеток адгезии тромбоцитов и других медиаторов приводит к увеличению экспрессии молекул внутриклеточной адгезии в венах и венозных стенках. Воспалительные инфильтраты, такие как Т и В-лимфоциты, макрофаги и полиморфоно-ядерные клетки проникают из сосудов, блокируя молекулы адгезии и заполняют полости среднего уха и сосцевидного отростка.
IgG, переносимые В-клетками, поступают первыми, за ними быстро следуют IgM переносимые В-клетками. Т-хелперы прибывают спустя 24 часа и увеличиваются в количестве за несколько дней, достигая максимума в пределах 2-3 недель.
IgA, переносимые В-клетками, поступают позже обычно через три недели после изначального антигенного воздействия. Эти вновь выработанные клетки участвуют в сложном каскаде высвобождения цитокинов, включая IL-1, IL-6, IL-8, TNF-a и лейкотриен В-4, вовлеченные в острый средний отит.
Следующая стадия нагноения возможна только при бактериальной инфекции. Она отражает иммунологический ответ на разрушение бактериальных организмов, что приводит к накоплению гнойного содержимого за барабанной перепонкой.
Разрушение бактерии происходит при воздействии макрофагов на иммуноглобулин бактериальной оболочки с вовлечением каскада комплемента. При молниеносном течении воспаления в этой стадии может возникнуть перфорация барабанной перепонки.
Финальная стадия, разрешение, вариабельна по времени начала и скорости наступления. Часто скопившаяся слизь находится в среднем ухе, так как естественные пути эвакуации содержимого через слуховую трубу блокированы отечной слизистой оболочкой. В случае острого процесса с сохранением стерильного выпота определяется средний отит с выпотом.
Лучший обзор острого среднего отита, включающий этиопатогенез, течение, лечение и осложнения был опубликован Bluestone. Осложнения острого среднего отита будут рассмотрены в отдельных статьях на сайте.
