Предоперационная подготовка перед операцией на ухе - височной кости, основании черепа
После того, как пациент и течение заболевания были должным образом оценены и было принято решение о необходимости хирургического вмешательства (после полного обсуждения других вариантов лечения), пациент должен быть подготовлен к вмешательству.
а) Подготовка пациента перед операцией. Подготовка включает в себя объяснение пациенту течения его заболевания, планируемого хирургического вмешательства, вида анестезии, возможных рисков/осложнений, ожидаемого результата от операции, предполагаемого времени восстановления, послеоперационного ухода и последующих планов. Обсуждение хирургического вмешательства должно быть детальным, включая локализацию и размер разреза, количество волос, которые должны быть срезаны (если необходимо), основные этапы операции, метод закрытия раны и вид повязки(ок). Иногда описание рисков/осложнений и ожидаемых результатов будет частично совпадать. Ожидаемый результат при многих вмешательствах на височной кости включает улучшение или сохранение функции.
Тем не менее, при некоторых вмешательствах ожидаемый результат может включать ухудшение функционирования (потеря слуха, дисфункция черепных нервов, измененный внешний вид и т.д.), которое не должно рассматриваться как осложнение. Осложнения — это незапланированные нежелательные явления, возникающие в известном статистическом диапазоне. Различие должно быть разъяснено в случаях, когда ожидаемый результат включает в себя такое предполагаемое ухудшение функции. Если возможно, указываемая вероятность успеха и/или риска развития осложнения должна основываться на индивидуальном практическом опыте хирурга. Хирургам в начале своей практики следует ссылаться на опубликованные статистические данные.
Выбор анестезиологического пособия зависит от планируемого вмешательства, темперамента пациента и предпочтений хирурга. Большая часть операций на среднем ухе без труда выполняется под местной анестезией с седацией. Это позволяет интраоперационно оценивать слух и способствует более быстрому восстановлению после операции. Заушные отиатрические вмешательства, включая тимпанопластику с мастоидэктомией или без нее могут также выполняться под местной анестезией с седацией, однако важен правильный отбор пациентов.
Также хирург должен обладать достаточными навыками, чтобы завершить запланированную операцию в пределах 2-3 часов. Конечно, все отиатрические вмешательства могут быть выполнены под общей анестезией. Вмешательства на основании черепа выполняются под общей анестезией.
Следует обсудить предполагаемый курс восстановления и время возвращения к работе. Если необходима госпитализация, продолжительность госпитализации будет варьировать и будет определяться функциональным статусом пациента. В «Scull Base Surgery Center for Southern California Permanente Medical Group» пациентам сообщают, что они смогут покинуть больницу при самостоятельном пероральном питании, ходьбе с небольшой помощью или без нее, при обезболивании, достигаемом приемом пероральных лекарств и при отсутствии признаков осложнений. Это концентрирует проблему выписки из больницы на достижении приемлемого функционального уровня, а не на определенном количестве дней.
При использовании этого простого алгоритма в последнее десятилетие длительность пребывания пациентов с акустическими опухолями составила в среднем менее трех дней. Убеждение пациента в том, выписка не производится без достижения достаточного функционального уровня, ослабляет страх возвращения домой. Определение необходимых функциональных результатов для выписки также мотивирует пациентов на достижение этих результатов. Для оптимизации продолжительности госпитализации во время предоперационного обсуждения важно сформировать правильные ожидания в соответствии с критериями выписки. Срок госпитализации сверх необходимого по медицинским или функциональным показателям увеличивает риск нозокомиальной инфекции, глубокого венозного тромбоза и других внутрибольничных осложнений.
Пациент и его семья должны быть проинформированы о надлежащем послеоперационном уходе после выписки. Темы для обсуждения: надлежащий уход за раной, симптомы или изменения, за которыми нужно следить, уход за глазом (если имеется парез лицевого нерва), график лечения, уровень активности и контакты с врачом в случае проблем. Предоставление этой информации в письменной форме полезно, так как пациенты часто перегружены объемом информации в это напряженное для них время. Дома пациентам рекомендуют поддерживать приемлемый уровень активности для уменьшения риска глубокого венозного тромбоза, также как и сохранять подвижность и выносливость (работоспособность).
Нагрузка по типу пробы Вальсальвы, особенно у пациентов с риском ликвореи, не рекомендуется в течение месяца после операции. Число, время и цель послеоперационных визитов должны быть четко определены. Отоневрологические поражения или поражения основания черепа часто требуют длительного мониторирования. Тип и время проведения исследования должны быть обсуждены как до, так и после операции. Организация системы отслеживания пациентов, нуждающихся в сканировании в рекомендуемый интервал, необходима во избежание потери пациентов для отслеживания.
Для уменьшения замешательства и тревоги в день операции пациент должен быть направлен в хирургический центр и/или больницу до поступления и, если возможно, посетить учреждение для предварительной регистрации перед госпитализацией. Это поможет ознакомиться с процессом госпитализации и материальной частью. Пациенты, направляющиеся в отдаленный высокоспециализированный медицинский центр, должны быть снабжены перечнем возможных мест для размещения поблизости от учреждения.
Операционная подготовлена для вмешательства при поражения левой задней черепной ямки /височной кости.
б) Медикаментозная подготовка перед операцией. Короткое обсуждение между анестезиологом и хирургом предстоящей операции может помочь оптимизировать подготовку пациента и избежать осложнений. Пример заслуживающих рассмотрения тем: выбор анестезиологического пособия, предполагаемая продолжительность операции, использование/неиспользование нейрофизиологического мониторирования, проблемы, связанные с внутричерепным давлением, интраоперационная инфузионная терапия, гипервентиляция для снижения РCO2, и сопутствующие заболевания пациента. В центрах, где распространены отиатрические и нейроотиатрические операции, обсуждение может быть сокращенным, так как анестезиологическая бригада, как правило, знает о предпочтениях хирурга.
Хирург (или его заместитель) должен посетить пациента в предоперационной и подтвердить время в операционной; это входит в сферу персональной ответственности.
Тема интраоперационной инфузионной терапии при вмешательствах на основании черепа заслуживает особого внимания. С точки зрения анестезиолога пациент доставляется в операционную в дегидратированном состоянии, воздерживаясь перед этим от оральной гидратации как минимум 8 часов. Анестезиолог, как правило, хочет восполнить дефицит жидкости пациента, используя внутривенное введение жидкостей. Первый автор и его коллега-нейрохирург проинструктировали свою анестезиологическую бригаду не поддаваться этому импульсу. Наши инструкции относительно водного баланса: подбирать объем вливаемых внутривенно жидкостей в соответствии с мочевыделением и кровопотерей во время операции. Это позволяет избежать возможной гипергидратации и отека головного мозга.
У нас есть опыт, когда анестезиологическая бригада не следовала этой просьбе, давая пациентам до трех литров жидкости во время не осложненных трехчасовых операций, тем самым вызывая развитие отека мозжечка несколькими часами позже, что требовало экстренных мер. Избыточной дегидратации избегают также из-за повышения риска венозного тромбоза.
Седация, как правило, выполняется анестезиологом в предоперационной в зависимости от потребностей пациента. Для уменьшения тошноты, связанной с отиатрическими процедурами, в начале операции вводится 4-8 мг дексаметазона (Decadron) и 4 мг ондансетрона (Zofran) внутривенно, что является полезной комбинацией. При чистых отиатрических операциях (интактная барабанная перепонка или сухая перфорация) периоперационная антибиоти-копрофилактика не нужна, так как частота инфекции около 1%. У пациентов с активным отделяемым из уха более часто развивается послеоперационная инфекция по сравнению с пациентами без отделяемого из уха. Применение одной дозы предоперационно (за час до операции) цефалоспорина у пациентов с отделяемым их уха продемонстрировало трехкратное снижение ранней (в пределах первой недели) послеоперационной инфекции. Однако этот протективный эффект пропадает в течение второй послеоперационной недели.
По этой причине нет особых показаний для использования предоперационной антибиотикопрофилактики при отиатрических операциях. У пациентов с диабетом должен контролироваться уровень глюкозы в крови и при необходимости корригироваться во избежание гипергликемии, которая связана с инфекцией хирургической раны (ИХР). Отонейрохирургические и вмешательства на основании черепа требуют препаратов, направленных на нейропротекцию и контроль инфекции. В целях нейропротекции предоперационно внутривенно вводят 0,5-1 г/кг (обычно 75 г) маннитола и 10 мг дексаметазона. В отличие от отиатрических операций, при вмешательствах на основании черепа обычно используется антибиотикопрофилактика. Антибиотики выбора должны быть активными против Staph, aureus, так как он наиболее часто высевается при нейрохирургических ИХР.
Оксациллин (1 г) или цефазолин (1 г) вводятся внутривенно за 1 час до инцизии. Если пациент не переносит ни пенициллины, ни цефалоспорины, применяется ванкомицин, доза рассчитывается в зависимости от веса пациента. Если вмешательство длительное, интраоперационно дозы антибиотика вводятся через определенные промежутки времени. Постоперационная антибиотикопрофилактика продолжается в течение 24 часов после операции.
Операционная подготовлена для вмешательства при поражения правой задней черепной ямки/височной кости.
в) Транспортировка в операционный зал. Когда пациента доставили в операционную, присутствующий персонал должен представиться и указать свою должность. Если включена музыка, она должна быть успокаивающей и тихой во избежание негативной реакции. Пациенту помогают переместиться на операционный стол. Голова пациента должна быть в конце стола с наибольшим пространством под ним для размещения ног хирурга, когда он будет сидеть. Пока пациент в сознании, подтверждается его личность, а также перепроверяются запланированное вмешательство и наличие всего персонала, участвующего в этой «финальной проверке».
Как только пациент седирован или введен в наркоз выполняется позиционирование для запланированной операции. При всех отиатрических и отонейрохирургических вмешательствах анестезиолог находится у ног пациента. Кроме обеспечения должной седации/анестезии, анестезиолог отслеживает и настраивает высоту и наклон операционного стола в ту или иную сторону. Уделяется внимание воздуховодным трубкам во время перемещения головы пациента при позиционировании.
Стабилизация эндотрахеальной трубки, как только пациент уложен в нужную позицию, должна быть выполнена таким образом, чтобы случайное движение головы при наложении повязки по завершении операции не вызвало экстубацию. Затем пациент фиксируется к операционному столу регулируемыми ремнями, чтобы предотвратить смещение при наклоне кровати из стороны в сторону. Голова пациента помещается на подушку-колечко и поворачивается таким образом, чтобы поместить операционное поле «вверх». Пациентам с большими плечами может потребоваться дополнительный подъем головы. У гиперстеников небольшое сгибание шеи часто помогает хирургу при доступе к височной кости. Фиксация головы болтами используется в случаях ретросигмоидных и большинстве супратенториальных краниотомий.
Подстригание волос и очищение кожи изопропиловым спиртом выполняется до маркировки линии разреза. С целью гемостаза вдоль линии разреза выполняется инъекция местного анестетика с адреналином. Электрофизиологический мониторинг настраивают в соответствии с запланированной операцией.
В большинстве случаев операционный техник/операционная медсестра (ассистент) располагается напротив хирурга. В случаях, когда хирург находится у верхней части головы (темени) пациента, ассистент располагается со стороны ведущей руки хирурга, чтобы облегчить передачу инструментов. Видеомонитор расположен таким образом, чтобы помощник мог его видеть, следить за ходом операции, и предвидеть смену инструмента. Некоторые хирурги предпочитают, чтобы ассистент управлял ножными педалями всех устройств, таких как биполярный каутер и сверла. Другие хирурги контролируют такие педали сами, так как существует задержка запуска и остановки устройств. На рисунках ниже демонстрируется теоретическое расположение в операционной пациента, оборудования и персонала в зависимости от хирургического доступа. Размер и конфигурация каждого операционного зала будут диктовать специфику позиционирования персонала и оборудования.
Более важным, чем материальное оснащение операционной, является персонал, который входит в операционную бригаду. Оптимально иметь постоянную команду операционных техников, дежурных медсестер, анестезиологическую бригаду и нейрофизиолога, работающих с хирургической бригадой. За счет повторения и опыта эта постоянная команда будет способствовать повышению качества медицинской помощи, а также повысит уровень безопасности для пациента и друг для друга. Знакомство с определенными вмешательствами, течением заболеваний, предпочтениями хирурга и установленным порядком будет уменьшать непреднамеренные ошибки, и способствовать высокоэффективному развитию всех участников.
Операционная подготовлена для хирурга-правши, сидящего со стороны темени (сверху от головы).
г) Подготовка операционного поля. Подготовка хирургического поля(ей) разработана в целях ограничения колонизации раны нормальной флорой кожи. Необходима стрижка волос, соответствующая предполагаемому разрезу и объему операции. Бритье волос бритвой связано с большей частотой раневой инфекции, и в настоящее время рекомендуется стричь волосы электрической машинкой. Очищение кожи изопропиловым спиртом помогает еще больше снизить количество бактерий, а также удалить кожное сало для подготовки к маркировке разреза, применению синтетического клея и клейкой пластиковой пленки. В отохирургии для подготовки используется мыло повидон-йода (бетадин). При отонейрохирургических вмешательствах используются адгезивные подготовительные спиртовые растворы йода или хлоргексидина (Duraprep или Chioraprep).
Используемые стерильные пленки являются неабсорбирующими, самоклеющимися и изолирующими. В отиатрической практике имеется заранее вырезанная апертура, через которую выводится ушная раковина. Для отонейрохирургии и хирургии основания черепа используются широкие клейкие пленки, которые обрезаются в зависимости от местоположения разреза. Применение мешков с аспирацией желательно для сбора ирригационной промывной жидкости. Последнее важно, так как мешок, наполненный собранной жидкостью, может привести к отделению операционного белья от кожи, создавая путь для контаминации раны. Закрепление операционного белья вдоль заднего края операционного поля может помочь предотвратить его нежелательное отделение от кожи. Соблюдение асептики — абсолютная необходимость. Никакое количество антибиотиков не защитит пациента от инфекции при несоблюдении правил асептики.
Операционная подготовлена для хирурга-левши, сидящего со стороны темени (сверху от головы).
