Следующим по значимости является использование боров, которые позволяют быстро удалять кость, последовательно идентифицируя и очерчивая анатомические ориентиры.
Современные высокоскоростные, с высоким вращающим моментом боры (пневматические и электрические) по праву считаются инструментами для диссекции кости. Эти инструменты позволяют быстро удалять кости с минимальным усилием. Такая комбинация свойств позволяет хирургу получать ощущение бора аналогичное ощущению использования скальпеля на мягких тканях.
Ни один хирург не возьмет тупой скальпель, соответственно, бор должен быть только новым. Использование тупых боров требует оказания большего давления при удалении кости, снижает ощущение бора и увеличивает риск травмы.
Для обретения «ощущения» при вмешательстве на мягких тканях требуется время и опыт, что можно отнести и к диссекции кости.
Начинающие хирурги височной кости обычно используют очень легкое попеременное давление с быстрым движением сверла из стороны в сторону, что приводит к очень небольшому удалению кости и создает рискованный ритм, с трудом приостанавливаемый при столкновении с жизненно важными структурами. Кроме того, орошающий компонент ирригатора-аспиратора обычно плохо нацеливается и сохраняется либо слишком влажным, либо слишком сухим. Самый безопасный и самый эффективный метод диссекции кости аналогичен тому, который используется на фрезерном станке с числовым программным управлением (ЧПУ).
Мастоидэктомия начинается с того, что при помощи большого режущего бора идентифицируется твердая мозговая оболочка средней черепной ямки,
идущая вдоль височной линии.
В станке с ЧПУ компьютер имеет запрограммированную трехмерную форму в качестве числовых координат. Далее компьютер управляет фрезерным инструментом для создания запрограммированной формы из блока твердого материала. Оперирующий на височной кости хирург должен держать в уме схему строения височной кости в качестве запрограммированной трехмерной формы.
В отличие от станка с ЧПУ, хирург может видеть структуры височной кости и по мере приближения к ним изменять ход диссекции кости, чтобы следовать контурам обнаруженных структур. Таким образом нервно-сосудистые структуры, которые пересекают височную кость, «освобождаются» от их костной оболочки.
При сверлении с правильно используемым ирригатором отсоса кость сохраняется влажной без образования значительного количества непрозрачной, белой пыли. Влажная кость остается прозрачной. Когда анатомическая структура не просматривается при просверливании влажной кости, то, скорее всего, она не менее 2-3 мм толщиной. Столько кости может быть безопасно удалено за один выверенный удар режущим бором; давление, использованное для удаления кости должно быть взвешенным, не максимальным.
Если используется максимальное давление, повышается риск потери контроля и, следовательно, травмы. Руки должны опираться на голову пациента для большей стабильности. При использовании боковой стороны бора достигается наиболее эффективное удаление кости. Использования кончика бора нужно избегать.
Должен использоваться наибольший бор, подходящий для данной задачи, поскольку это обеспечит более широкий доступ к структурам. Неприемлемо маленькие боры, как правило, пенетрируют структуры и вызывают травму. Откройте и очертите боковые структуры, составляющие последовательность анатомических ориентиров, которые приводят к более глубоким структурам.
Широкий, блюдцеобразный боковой доступ устраняет навесы или выступы, которые могут закрывать структуры, уменьшить освещение, и способствовать непреднамеренному наскоку режущего бора на желобок, что заставит его подскочить.
Держите операционное поле чистым от костной пыли, поскольку это может скрыть важные анатомические структуры, повышая вероятность их травмы. Кроме того, костная пыль склонна к остеонеогенезу, и если она останется в среднем ухе, это может привести к кондуктивной тугоухости.
Интраоперационная фотография левого уха.
Видна кость синеватого цвета над сигмовидным синусом и мозговой оболочкой.
Глубина удаления кости должна быть заранее определена хирургом и модифицирована по ощущениям. В процессе сверления должны использоваться зрение, тактильные ощущения и слух. Звук, производимый сверлом, изменяется на высокочастотный тон при приближении к области тонкой кости, лежащей над твердой мозговой оболочкой.
Структуры, идентифицируемые через тонкую кость, имеют различные цвета и характерное местоположение в височной кости. Различия в плотности кости могут быть определены по степени давления, требуемого для удаления кости при сверлении. При приближении к краю ориентира давление снижается, чтобы избежать слишком глубокого проникновения бора или повреждения структуры. Когда кость над структурой истончена, она может быть видна через 0,5-1 мм влажной кости.
Для разных целей используются различные типы боров. Режущие боры с глубокими канавками используются для быстрого удаления кости. Алмазный бор нужен для более тонкого, постепенного удаления кости при приближении к важным анатомическим структурам. Однако следует соблюдать осторожность и использовать адекватное орошение, поскольку алмазный бор вырабатывает значительное тепло, которое может обжечь кость и вызвать термическое повреждение важных структур, таких как лицевой нерв.
Неотъемлемой частью любой операции является ушивание раны. Хотя это важно и в отохирургии, внимание к деталям во время закрытия раны в хирургии основания черепа является ключевым. Утечка ЦСЖ остается одним из наиболее частых осложнений. Внимательный выбор способа закрытия и тщательное, многослойное закрытие может уменьшить частоту до 1 % или 2%.
Сложные закрытия, чаще используемые при ревизионных операциях, могут потребовать реконструкции с местным или свободным пластическим лоскутом.
В завершение статьи об оперативной технике следует подчеркнуть, что достижение оптимального для пациента результата включает и понимание предела собственной компетентности, что проявляется отсутствием готовности к решению неожиданной проблемы или замешательством при действии в операционном поле.
При таких обстоятельствах часто лучшее, что можно сделать для пациента—«отступить». Упорствуя при вышеупомянутых условиях каждый значительно увеличивает риск нанесения травмы пациенту. Помните, «Primum non nocere». Пересмотр данных о пациенте после операции может позволить повторную операцию при лучших обстоятельствах или направить пациента к специалисту, способному помочь.
а,б - Ориентиром для обнаружения антрума является треугольник MacEwen. Антрум расположен на глубине около 15 мм от треугольника.
