Методы обследования перед операцией на височной кости
Цель статей на сайте — рассмотреть общие проблемы хирургии височной кости и основания черепа. Детали, относящиеся к хирургическим подходам и заболеваниям, будут раскрыты в соответствующих главах. Соблюдение принципов адекватной анестезии, гемостаза, операционного доступа, освещения, увеличения, знания анатомии и скрупулезной хирургической техники (общей для хирургии в целом) ведет к благоприятным результатам для пациента и хирурга.
Должная подготовка пациента к хирургическому вмешательству (в том числе и обучение) создает адекватные ожидания, снижает предоперационный риск и способствует установлению положительного контакта между пациентом и врачом, тем самым уменьшая тревогу. Наконец, послеоперационный уход будет рассмотрен как для отохирургии, так и для хирургии основания черепа.
Пациенты часто направляются на оперативное лечение в высокоспециализированные медицинские учреждения с уже выполненными необходимыми анализами и обследованием. Тем не менее, любой специалист узкого профиля, как оперирующий оториноларинголог, так и оториноларинголог общего профиля перед тем как приступить к оперативному вмешательству должны убедиться, что обследование выполнено в полном объеме. Предоперационное обследование включает оценку течения заболевания, выявляющую показания к проведению операции, и оценку возможности проведения пациенту операции/анестезии.
а) Общее состояние здоровья. Во-первых, составляющей частью консультации любого специалиста является не только подробная история настоящего заболевания, но и детальная оценка общего состояния здоровья пациента. В зависимости от полученных при этом данных может потребоваться более расширенное обследование до принятия решения о безопасном проведении вмешательства или установлено, что оперативное лечение абсолютно противопоказано.
Возможность проведения пациенту операции/анестезии зависит от многочисленных факторов, включая вид анестезии, способ и продолжительность хирургического вмешательства, гемодинамические нагрузки во время операции (как от потери крови, так и от перераспределения жидкости), предполагаемую послеоперационную летальность, особенности восстановлениям также от общего состояния здоровья пациента. Все возрастающая продолжительность жизни вместе с успешным лечением хронических заболеваний привела к увеличению количества пациентов с отягощенным медицинским анамнезом, нуждающихся в хирургическом лечении заболеваний височной кости/основания черепа.
Превентивное вовлечение соответствующих специалистов в предоперативное ведение пациентов с хроническими заболеваниями необходимо для снижения рисков, связанных с оперативным вмешательством. В некоторых случаях может понадобиться консультация анестезиолога еще до дня проведения операции, для оценки возможности проведения общей анестезии или во избежание осложнений анестезиологического пособия.
Если пациент в целом здоров, не принимает постоянно лекарственных препаратов, каких-либо предоперационных анализов крови, как правило, не требуется. Пациентам с хроническими заболеваниями или пациентам, постоянно получающим лекарственные средства, могут понадобиться анализы крови, в зависимости от конкретного случая. В остальном, здоровым мужчинам старше 40 и женщинам старше 50 лет следует выполнить электрокардиограмму.
Пациентам с отягощенным медицинским анамнезом может понадобиться официальный консилиум, включающий терапевта или других специалистов (например, кардиолога). Препараты, влияющие на свертывание крови (антикоагулянты, аспирин, нестероидные противовоспалительные средства [НПВС], экстракт гинкго двулопастного, витамин Е и др.) отменяются приблизительно за 10 дней до предполагаемого вмешательства.
б) Особенности оценки заболевания. В дополнение к тщательному осмотру головы и шеи, включающему оценку черепных нервов, кандидаты для хирургии височной кости/основания черепа, должны пройти специальное обследование и тесты в соответствии с их диагнозом.
1. Отохирургия. Перед всеми хирургическими вмешательствами на среднем ухе, барабанной перепонке и/или на сосцевидном отростке, должна быть выполнена отоскопия под микроскопом. Такой внимательный осмотр снижает вероятность сюрпризов во время операции с необходимостью вмешательства в большем объеме, чем планировалось. Особенно важным является аккуратное удаление любых корок, покрывающих расслабленную часть барабанной перепонки, так как они могут прикрывать холестеатому. Кроме того, при необходимости ревизии, после ранее выполненной мастоидэктомии с сохранением задней стенки наружного слухового прохода, важен внимательный осмотр заднелатеральной стенки наружного слухового прохода, так как может существовать сообщение между наружным слуховым проходом и полостью сосцевидного отростка, если хирург необоснованно уменьшил высоту задней стенки наружного слухового прохода.
Открытие такого сообщения может быть легко упущено, если внимание сосредоточено только на барабанной перепонке.
Предоперационное аудиометрическое обследование обоих ушей обязательно. Операции на единственном слышащем ухе следует выполнять с максимальной осторожностью, так как возможным осложнением является полная глухота. Предоперационная аудиограмма нужна не только для сравнения с послеоперационной, но также позволяет хирургу консультировать пациента о возможности улучшения слуха, связанной с планируемым оперативным вмешательством. При всех вмешательствах, относящихся к вестибулярной системе, обязательна предоперационная элек-тронистагмография (ЭНГ). Корреляция находок при ЭНГ с аудиограммой и клиническими симптомами важна, когда планируется декомпрессия эндолимфатического шунта, окклюзия полукружного канала или лабиринтэктомия.
Хотя и редко, но все же встречаются случаи, когда на одном ухе имеются симптомы снижения слуха, шума в ухе и чувства давления в ухе, в то время как противоположное ухо является причиной вестибулярного головокружения. Выполнение операции не на том ухе в этой ситуации не поможет пациентам и, скорее всего, ухудшит их состояние.
Значение компьютерной томографии (КТ) при хирургическом вмешательстве на среднем ухе/сосцевидном отростке зависит от опыта хирурга и течения заболевания. Взрослым с подозрением на отосклероз и нормальной микроскопической отоскопией не требуется КТ височных костей. Напротив, это обязательно для пациентов дважды прооперированных с рецидивирующей холестеатомой и временным парезом лицевого нерва в анамнезе после последней операции. Другие показания для предоперационной КТ височных костей включают атрезию/гипоплазию слухового прохода; подозрение на опухоль среднего уха/сосцевидного отростка/яремного отверстия, а также на оторею цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), перелом или Х-сцепленную кондуктивную потерю слуха; предоперационную оценку улитки перед кохлеарной имплантацией; оценку сенсоневральной потери слуха/вестибулярного головокружения/пареза лицевого нерва на фоне хронического среднего отита и/или холестеатомы.
(а) Т1 МРТ с гадолинием, фронтальный срез. Холестероловая гранулема, распространяющаяся из сосцевидного отростка в левую височную долю (стрелка).
(б) МРТ в аксиальной проекции в режиме Т2. Обратите внимание на то, что сигнал повышен и на Т1, и на Т2 (стрелка).
2. Отонейрохирургия/хирургия основания черепа. Пациенты при подготовке к отонейрохирургическому вмешательству на основании черепа требуют не только описанного ранее обследования, но также нуждаются в более расширенном неврологическом осмотре. Опухоли основания черепа часто негативно влияют на центральную нервную систему и черепные нервы. Следует оценить сенсорную и моторную функцию конечностей, глубокие сухожильные рефлексы, симптом Гофмана, пробу Барре, мозжечковые тесты (простая и усложненные пробы Ромберга, пяточно-коленную пробу, пальценосовую пробу, проба на диадохокинез), походку.
Как правило, выполняется консультация нейрохирурга, так как такие случаи ведутся многопрофильной медицинской бригадой. На практике, в укомплектованной многопрофильной клинике с достаточным потоком пациентов может быть организован одновременный осмотр отонейрохирурга и невролога. Такая «клиника хирургии основания черепа» способствует лучшему обмену информацией между специалистами, облегчает обсуждение вариантов лечения и выбора доступа, а также другие аспекты предоперационного планирования. Рекомендуется консультация пластического хирурга, если предвидится необходимость комплексной реконструктивно-пластической операции после экстирпации опухоли.
Пациенты с поражением основания черепа обычно нуждаются в предоперационном аудиологическом и нейрофизиологическом обследовании. Результаты аудиограммы помогут определить, следует ли применять доступ слухосохраняющего типа, и предположить возможность сохранения или потери слуха. Оценка вызванных потенциалов может помочь в прогнозе шансов сохранения слуха в случае вестибулярной шванномы. Отсутствие вызванных потенциалов не исключает попытки сохранения слуха, так как интраоперационное прямое мониторирование восьмого нерва регулярно регистрирует потенциалы действия кохлеарного нерва, в случаях когда вызванные потенциалы отсутствуют.
Постоперационная оценка слуха демонстрирует, был ли сохранен слух, и качество слуха в случае сохранения. Электронистагмография (ЭНГ) исторически использовалась с целью определения конкретной нервной ветви, из которой исходят вестибулярные шванномы, но эта методика оказалась недостоверной, поэтому ЭНГ ограничена в использовании. Вестибулярные вызванные миогенные потенциалы (ВВМП) должны быть оценены у всех пациентов с подозрением на дегисценцию верхнего полукружного канала во взаимосвязи с данными их КТ.
Лучевая визуализация часто необходима пациентам, перенесшим отонейрохирургическую операцию/операцию на основании черепа. Исследованием выбора при большинстве поражений является магнитно-резонансная томография (МРТ), с или без контрастирования гадолинием. Аксиальные и коронарные изображения помогают хирургу формировать трехмерную картину взаимоотношения опухоли и нормальных анатомических структур пациента. Также при поражениях области турецкого седла (например, гипофизарных макроаденомах, краниофарингиомах и хордомах) требуется сканирование в сагиттальной плоскости с контрастированием. Диффузионная МРТ оптимальна для постановки диагноза и установления распространенности патологического процесса в случае эпидермоидных кист/опухолей центральной нервной системы, которые могут быть схожи с арахноидальными кистами.
Если эмболизация опухоли не требуется, магнитная резонансная ангиография (МРА) и магнитная резонансная венография (МРВ) могут использоваться для оценки взаимоотношения опухоли с основными сосудистыми структурами, такими как внутренняя сонная артерия и яремная вена/ луковица яремной вены. Если предполагается эмболизация опухоли, обязательна классическая церебральная ангиография с ее сопутствующими рисками. Ангиография с эмболизацией выполняется за 48 часов перед запланированной операцией на опухоли с целью наибольшей окклюзии, не допуская формирования плотного фиброза, возникающего внутри опухоли. Для выявления метахронного поражения у пациентов с нейроэндокринными опухолями, такими как параганглиомы может быть полезной проба с октреотидом, если краниальное МРТ не включало шею до бифуркации сонной артерии. КТ может показать костную анатомию основания черепа с лучшим разрешением при поражениях, вызывающих деформацию, эрозию или деструкцию височной кости или основания черепа.
Специфические заболевания требуют анализов крови и мочи для постановки диагноза и предупреждения предоперационных осложнений. При параганглиомах необходим сбор мочи в течение 24 часов для определения вани -лилминдальной кислоты (ВМК) и метанефринов. Пациентам с гломусными опухолями, секретирующими адреналин/норадреналин, следует выполнять альфа- и бета-блокаду для предупреждения потенциальной интраоперационной гипертензии. Такая блокада должна действовать при ангиографии с эмболизацией, так как секреция этих вазоактивных гормонов может также происходить в связи с эмболизацией.
