Принципы гемостаза при операции на ухе - височной кости
В этой статье рассматриваются лишь основные принципы. Специфические особенности, связанные с разрезами, степенью удаления кости, и т.д. для определенных подходов/болезней, будут рассмотрены в соответствующих главах. Надлежащее обращение с тканями во время всего вмешательства максимально увеличит жизнеспособность ткани и, следовательно, ускорит заживление. Поврежденная, деваскуляризированная или высушенная ткань плохо заживает и будет более восприимчива к инфекции и некрозу. Поддержание гемостаза и оптимальное воздействие являются важнейшими элементами, способствующими успешной отиа-трической/нейроотиатрической хирургии.
Надлежащий метод диссекции кости важен для быстродействия и безопасности во время этой фазы вмешательства на височной кости/основании черепа. Для надежного устранения патологического очага необходимо выделить жизнеспособные структуры. Наконец, тщательное многослойное закрытие раны обеспечит лучший косметический эффект и снизит риск осложнений, таких как ликворея.
Потребность в гемостазе при микрохирургических вмешательствах превосходит таковую во время более типичных процедур на голове и шее. Для достижения гемостаза, необходимого для микрохирургии, следует освоить определенную тактику. Инъекция местного анестетика с адреналином — первый шаг как для обеспечения комфорта пациента, так и вазоконстрикции в хирургическом поле. Для отиатрических операций, выполняемых под местной анестезией с седацией, характер инъекций будет отличаться в зависимости от конкретного вмешательства. При эндауральных вмешательствах, выполняются инъекции 2% ксилокаина с 1:100000 адреналина (суммарный объем обычно 2-3 мл) в козелок, переднюю вырезку (расщелина между козелком и ножкой завитка), дно и заднюю стенку латеральной части наружного слухового прохода. Более глубокие инъекции в наружный слуховой проход могут быть сделаны 2% ксилокаином с 1:50000 адреналином (обычно меньше чем 1 мл), начиная с сосудистой полоски, затем две инъекции в переднюю стенку наружного слухового прохода и последняя инъекция по дну наружного слухового прохода.
Эти более глубокие инъекции начинаются в более мобильной, содержащей волосы, части кожи наружного слухового прохода с наконечником иглы, контактирующим с костью медиальной части наружного слухового прохода. При инъекции следует оказывать легкое давление, чтобы не образовался волдырь на коже в глубине наружного слухового прохода.
Для заушных вмешательств инъекции в наружный слуховой проход такие же, но сначала выполняется блокада большого ушного нерва. Затем выполняют инъекции в заушные ткани вдоль предполагаемой линии разреза. В ткани от кожи до надкостницы вводится 2% ксилокаин с 1:100000 адреналином. В области скулового отростка, выше и кзади от линии разреза, выполняют дополнительные инъекции до суммарного объема 5-6 мл. Если предполагается мастоидэктомия, в эти последние области добавляют 0,5% маркаин с 1:200000 адреналином (общее количество 3-5 мл). Авторы выступают за использование специальных цилиндрических ампул с анестетиком, снабженных шприцем многоразового использования. Используется стоматологическая игла 27G, длиной 1,25 дюйма.
О суммарном объеме и концентрации введенного местного анестезирующего средства сообщают анестезиологу и медсестре для записи. Для процедур, выполняемых под общей анестезией используется та же схема инъекций (за исключением блокады большого ушного нерва и инъекций маркаина) для доставки адреналина местно. Инъекции выполняют до того как хирург начал мыть руки, поскольку это дает достаточно времени для развития оптимальной вазконстрикции. Также с целью гемостаза выполняется инфильтрация ксилокаина/адреналина в намеченные места разрезов при отонейрохирургических вмешательствах.
а - Инъекция в козелок местного анестетика с адреналином.
б - Инъекция местного анестетика в переднюю вырезку.
в - Инъекция в дно наружного слухового прохода.
г - Инъекция в заднюю стенку наружного слухового прохода.
Электрокаутер — необходимый инструмент для достижения гемостаза. Использование монополярного электрокаутера ограничено мягкими тканями кожи и мышцами. При использовании микроскопа наиболее эффективны биполярная каутеризация, специфическая микро-биполярная каутеризация (обычно с ирригацией). При биполярной коагуляции сила тока, необходимая для гемостаза, и зона распространения тока уменьшены, что приводит к меньшему риску повреждения прилегающей ткани. Биполярная каутеризация является наиболее эффективной для достижения гемостаза на обнаженной твердой мозговой оболочке, обнаженном сигмовидном синусе, на границе с лицевым нервом, слизистой оболочкой среднего уха, кожным лоскутом наружного слухового прохода и внутренним слуховым проходом.
Опыт хирурга и его знакомство с оборудованием помогают определить текущий уровень, подходящий для конкретных областей, но если возникают вопросы, установленный уровень может быть протестирован на открытой мышце или другой мягкой ткани в хирургическом поле.
Местное применение концентрированного адреналина — ценный инструмент для достижения гемостаза в среднем ухе и сосцевидном отростке. Местное использование адреналина наиболее эффективно в следующих случаях: до пересадки трансплантата барабанной перепонки, до манипуляции на стремени, и когда иссекается больная слизистая оболочка среднего уха или грануляционная ткань. Авторы применяют рассасывающуюся желатиновую губку (Gelfoam), впитывающую 1:1000 адреналина, в качестве аппликатора. Gelfoam помещают в область, требующую гемостаза и оставляют там на несколько минут.
Хирург продолжает работать дальше, не трогая зону с губкой, а затем, когда хирург удаляет Gelfoam, как правило, отмечается хороший гемостаз. При местном использовании адреналина вышеописанным способом редко имеется даже минимальное изменение сердечного ритма или кровяного давления.
С кровотечением из кости иногда можно справиться посредством местного использования адреналина, но, как правило, для достижения гемостаза необходим костный воск. Кусок костного воска помещается на инструмент, затем утрамбовывается и приглаживается в нужное положение с помощью ватного тампона. Костный воск следует рассматривать как инородное тело и осторожно использовать в инфицированных участках. Сверление алмазным бором эффективно для достижения гемостаза в кости. Алмазный бор в большей степени обеспечивает гемостаз за счет пломбировки костной пылью сосудов кости, а не генерации тепла и каутеризации кости. Эту процедуру выполняют с обильной ирригацией, чтобы избежать термического повреждения прилежащих структур.
Повреждение сигмовидного синуса может привести к массивному кровотечению и потенциально серьезным осложнениям. Правильная тактика в этой ситуации необходима для снижения риска осложнений и обеспечения максимальной вероятности сохранения сосудистой проходимости. Так как сигмовидный синус представляет основной путь для венозного оттока от мозга, его перевязка должна быть последним средством. Если синус поврежден, вместо того, чтобы поместить аспиратор в место повреждения, хирург может закрыть дефект кончиком пальца. Это снижает объем потерянной крови и уменьшает вероятность воздушной эмболии. Затем ассистенту (операционной медсестре) следует подключить наконечник аспиратора/ирригатора большого диаметра к трубке, подготовить набор Gelfoam (гемостатических губок) разного размера, пропитанных в физиологическом растворе или тромбине, и иметь готовый набор ватных тампонов. Затем штыковым пинцетом хирург выбирает Gelfoam больший по площади, чем размер дефекта.
Палец, закрывающий дефект, удаляется, а кусок Gelfoam помещается на дефект. После этого хлопковый тампон, больший по площади, чем Gelfoam, подхватывается с помощью аспиратора и помещается поверх Gelfoam. Компрессия аспиратором большого диаметра и штыковыми щипцами на этой «заплатке» поддерживается попеременным включением и выключением ирригации. Через несколько минут Gelfoam станет адгерентным к открытой твердой мозговой оболочке синуса, эффективно запечатывая дефект без окклюзии сосуда. Небольшое приподнимание головы пациента путем размещения стола в обратном положении Тренделенбурга уменьшит венозное давление и может помочь в достижении гемостаза, но эту методику следует использовать с осторожностью, чтобы не произошла воздушная эмболия. Этой техникой могут быть «залатаны» дефекты в синусе до 1 см. Если эта методика оказалась не эффективной, может быть использовано наложение швов на синус. Небольшие отверстия в синусе могут быть «запаяны» внахлест с помощью биполярного каутера, если имеется достаточная подвижность стенки синуса, чтобы зажать отверстие биполярными щипцами.
Если все другие варианты неэффективны, необходима тампонада синуса. Проксимальный кровоток часто можно остановить с помощью наружной тампонады. Твердая мозговая оболочка синуса отсепаровывается от покрывающей его кости возле синодурального угла. Затем рассасывающейся окисленной регенерированной целлюлозой (Surgicel) тампонируется пространство между костью и твердой мозговой оболочкой, чтобы прижать синус снаружи. Такой же метод может быть использован на дистальном участке синуса. Если внутрипросветная тампонада необходима, следует использовать более длинные полосы Surgicel с хвостом, выходящим налево из дефекта в синусе. Это предотвращает эмболизацию материалом для тампонады центрального венозного кровотока. Не стоит паниковать, если порвана медиальная стенка синуса и из-за чрезмерной тампонады будет сжато внутричерепное содержимое.
а - Точка входа и подкожный ход иглы для блокады большого ушного нерва.
б - Инъекция заушных тканей. Указательный палец пальпирует верхушку сосцевидного отростка.
