Оперативный доступ при операции на ухе - височной кости
Ключевым моментом во всей хирургии и, в особенности, отохирургии/отонейрохирургии является адекватный доступ. Необходимо представить себе действия в анатомически сложной височной кости.
Разработка стандартной последовательности действий при диссекции кости для различных вмешательств на височной кости обеспечит выполнение оптимального доступа для поставленной задачи. Следует избегать соблазна достигнуть намеченную глубже расположенную структуру прежде, чем выполнено выделение сбоку.
При создании узкого глубоко коридора возможна путаница из-за отсутствия ориентиров и, как следствие, повреждение жизненно важных структур. Хотя детали конкретных разрезов и удаления кости будут освещены в других главах, следует придерживаться принципа адекватного выделения.
Разрез и планирование удаления кости должны обеспечить соответствующие визуализацию и доступ (дальний и ближний контроль) к сосудисто-нервным образованиям, проходящим через предполагаемое операционное поле. Кроме того, необходимо учитывать расширения доступа при непредвиденных обстоятельствах, чтобы справиться с интраоперационными осложнениями.
Авторы рекомендуют использование операционного микроскопа при всех хирургических вмешательствах на височной кости и основании черепа, за исключением первоначальной работы на мягких тканях. Микроскоп должен обладать следующими характеристиками: высококачественная оптика с регулируемым увеличением, линзы с соответствующими фокусными расстояниями, регулируемыми окулярами, вмонтированная камера для фото/видео регистрации, и, наконец, подходящий штатив с возможностью точной настройки.
Микроскоп должен быть подготовлен хирургом до обработки и драпировки. Необходимо проверить настройки диоптрий и убедиться, что блок наблюдения и операционные окуляры имеют одинаковое фокусное расстояние. Микроскоп должен быть сбалансирован, чтобы обеспечить полный диапазон движения с минимальными усилиями.
Перед выполнением заушного разреза нужно выделить сосудистую полоску
при помощи прямого или углового скальпеля Бивера.
Во время операции хирург должен находиться в эргономичном устойчивом сидячем положении, используя стул, который обеспечивает хорошую поддержку спины во время использования микроскопа. Это уменьшает усталость и позволяет избегать проблем со спиной и шеей, связанных с неправильным сидячим положением.
Начало сверления височной кости под микроскопом обеспечивает лучшую освещенность, более четкое представление об анатомии и защиту от костной пыли и ирригации, которые могут нести потенциально смертельные вирусы (гепатит С, ВИЧ, прионы). Использование минимального уровня приемлемого для каждого этапа увеличения обеспечивает максимальное поле зрения и глубину резкости.
Для эффективного и безопасного удаления кости обязательно глубокое знание трехмерных анатомических взаимоотношений (и их вариации) в пределах височной кости, особенно ход лицевого нерва. Лаборатория височной кости—то место, где начинающий хирург должен исследовать сложную анатомию этого органа. Также, лаборатория — это место, где практикующий хирург может повторить необычно выполненное вмешательство.
Для становления опытного хирурга височной кости крайне важно изучение анатомических «указателей» лицевого нерва: места прикрепления двубрюшной мышцы, chorda tympani, заднего и латерального полукружных каналов, наковальни/ямки наковальни, processus cochleariformis, cog (выступ канала лицевого нерва), пирамидального отростка, овального окна, нерва Якобсона, большого и малого поверхностных каменистых нервов, костного гребешка, отделяющего передневерхнюю часть ВСП от задневерхней, и восьмого черепного нерва. Это знание предоставляет хирургу много возможностей для нахождения нерва вдали от места, вовлеченного в патологический процесс.
Лицевой нерв должен быть прослежен в области патологического процесса. Когда лицевой нерв выделяется, в случае прямого доступа к оболочке, кость, лежащая над нервом, истончается как «яичная скорлупа», и затем этот тонкий слой кости тщательно отделяется от оболочки. Эта последовательность диссекции уменьшит вероятность повреждения лицевого нерва.
Лицевой нерв должен быть рассмотрен как желанный ориентир, постоянно идентифицируемый во время всех вмешательств на височной кости. Использование электромиографии для мониторинга лицевого нерва - полезный инструмент, информирующий хирурга во время диссекции о непосредственном нахождении на нерве или его оболочке. Такой контроль не является заменой знания анатомии или надлежащей техники при поиске нерва во время диссекции кости.
Опасения по поводу лицевого нерва и нежелание его идентификации делают непреднамеренное его повреждение более вероятным. То же самое верно для внутренней сонной артерии при выполнении сложных вмешательств на основании черепа. Идентификация этого важного сосуда далеко от зоны, включенной в патологический процесс, и достижение проксимального и дистального контроля являются необходимыми условиями для начала диссекции по ходу опухоли.
Вероятная летальность наибольшая при опухолях тесно соединенных с внутренней сонной артерией. Хирург оперирующий на основании черепа должен быть готов справиться с этим повреждением самостоятельно или с помощью соответствующих специалистов, готовых в таких случаях немедленно войти в состав операционной бригады.
а - Мастоидэктомия. Инфильтрация заушной борозды 1% лидокаином с адреналином 1:100000.
б - Мастоидэктомия. Заушный разрез выполняется на 6-8 мм кзади от заушной складки.
Для предупреждения травмы лицевого нерва разрез не продолжается также книзу, как и у взрослых.
в - Разрез мягких тканей до височной фасции.
г - Фасция разрезается и разводится в стороны. Обнажается кость.
