Этапы и техника пересечения вестибулярного нерва при болезни Меньера
Описано несколько доступов к вестибулярному нерву. Самым ранним доступом был ретросигмоидный, первая серия работ была опубликована Walter Dandy в 1930-х. Субокципитальный доступ, по существу, является идентичным, но исторически он связан с плохими результатами в первые годы хирургии вестибулярной шванномы. Термины ретросигмоидный и субокципитальный в настоящее время используются в одном значении.
Доступ через среднюю черепную ямку к внутреннему слуховому проходу и верхнему вестибулярному нерву был разработан William House в начале 1960-х, а позднее модифицирован для доступа при пересечении нижнего вестибулярного нерва. Ретролабиринтный доступ для пересечения вестибулярного нерва был предложен в 1980 году, но его применение сомнительно из-за худшего обзора. Также описывалась трансмеатальная кохлеовестибулярная нейрэктомия, но она была по большей части забыта из-за лучшего обзора и лучших результатов при других доступах. Общеупотребительными остаются ретросигмоидный доступ и доступ через среднюю черепную ямку.
Пересечение вестибулярного нерва позволяет устранить головокружения в 85-95% случаев, при сохранении дооперационного уровня слуха сразу после операции у 80-90% пациентов. Это вмешательство обеспечивает гораздо лучший эффект в отношении головокружения, чем эндолимфатическое шунтирование, но является более инвазивным и технически более сложным. Считалось, что перерезка вестибулярного нерва сопровождается меньшим риском снижения слуха по сравнению с инъекциями гентамицина.
Но риск снижения слуха представляется большим при протоколе введения гентамицина в высоких дозах. Инъекции гентамицина в низких дозах представляют риск снижения слуха в отдаленном периоде аналогичный снижению слуха при естественном течении болезни Меньера.
Содержимое левого внутреннего слухового прохода при обзоре из ретросигмоидного доступа.
Верхний левый рисунок помогает ориентировке. Правая височная кость показана в том же положении внизу слева.
Рисунок справа сверху показывает путь седьмой и восьмой пары черепно-мозговых нервов из ствола мозга во внутреннем слуховом проходе.
Сечения через черепно-мозговые нервы показаны внизу справа.
Лицевой нерв (VII) показан красным, улитковый нерв (VIIIc) показан синим,
верхний вестибулярный нерв (VIIIsv) показан зеленым, нижний вестибулярный нерв (VIIIIV) показан желтым цветом.
Ретросигмоидный доступ для перерезки вестибулярного нерва имеет преимущество великолепного обзора при прямой визуализации седьмой и восьмой пар черепно-мозговых нервов. Операция начинается с обычной субокципитальной краниотомии, при которой сигмовидный синус является передней границей обзора. Обнажается твердая мозговая оболочка задней черепной ямки, мозжечок отводится для доступа к мосто-мозжечковому углу и ребру пирамиды височной кости. Выполняется декомпрессия цистерны путем разреза, что позволяет отодвинуть мозжечок без использования ретрактора.
Идентифицируются вестибулярный, улитковый и лицевой нервы, после чего могут быть пересечены верхний и нижний вестибулярные нервы. После этого края твердой мозговой оболочки сближают. Костный лоскут укладывают на место, рану ушивают.
Доступ для пересечения вестибулярного нерва через среднюю черепную ямку аналогичен доступу для резекции вестибулярной шванномы и имеет преимущество в меньшем травмировании твердой мозговой оболочки. Выполняется вертикальный разрез над ушной раковиной и височная мышца отделяется от чешуйчатой части височной кости. Проводится небольшая краниотомия в чешуйчатой части височной кости. Поднимается твердая мозговая оболочка средней черепной ямки, и устанавливается ретрактор Fisch или House-Urban для поднятия височной доли мозга. На дне средней черепной ямки идентифицируются верхний полукружный канал и коленчатый узел, которые указывают на положение внутреннего слухового прохода.
При помощи алмазного бора удаляется крыша внутреннего слухового прохода, и выполняется диссекция в латеральном направлении до появления гребня, разделяющего лицевой нерв (кпереди) и верхний вестибулярный нерв (кзади). Твердая мозговая оболочка с задней части внутреннего слухового прохода рассекается и идентифицируется верхний вестибулярный нерв. После отведения верхнего вестибулярного нерва, выделяется нижний вестибулярный нерв, при этом стараются не повредить внутреннюю слуховую артерию и улитковый нерв. Часто бывает сложно четко отделить нижний вестибулярный нерв от улиткового, что приводит к сохранению симптомов головокружения, либо к снижению слуха после операции. После перерезки внутренний слуховой проход закрывают фасцией, костный лоскут укладывается на место и разрез ушивается.
Ретросигмоидный доступ для пересечения вестибулярного нерва.
Мозжечок отведен медиально, что обеспечивает обзор верхнего и нижнего вестибулярного нерва.
(А) Обозрима задняя черепная ямка, нервы идентифицированы.
(Б) Верхний вестибулярный нерв отделен от расположенного кпереди лицевого нерва.
(В) Верхний вестибулярный нерв пересечен.
Риск пареза лицевого нерва при доступе через среднюю черепную ямку выше чем при субокципитальном доступе, что заставило многих отказаться от этой техники.
Лабиринтэктомия является наиболее разрушающей операцией для лечения болезни Меньера, поскольку при ней нарушается и слуховая и вестибулярная функция. Идеальными кандидатами на лабиринтэктомию являются пациенты, у которых отсутствует слух и которым не помогли более консервативные методы лечения, такие как инъекции гентамицина. Несмотря на частоту осложнений, эта операция чаще приводит к исчезновению головокружения, чем вестибулярная нейрэктомия, и как сообщалось, позволяет улучшить качество жизни у 98% пациентов. Существует два доступа: трансканальный и трансмастоидальный, причем трансмастоидальный доступ обеспечивает намного лучший обзор и является более популярным.
Трансканальный доступ предполагает обзор среднего уха путем откидывания тимпаномеатального лоскута. Наковальня и стремечко удаляются для доступа к овальному окну. Затем крючок вводится в преддверие для удаления нейроэпителия. Другой вариант этой базовой техники подразумевает сверление промонтория для объединения круглого и овального окна. Ограничением трансканального подхода является плохой доступ к заднему полукружному каналу, который залегает медиальнее лицевого нерва, из-за чего может не быть достигнуто полное разрушение лабиринта. Ограниченный обзор также делает эту операцию технически более сложной, чем при трансмастоидальном доступе.
Трансмастоидальный доступ для лабиринтэктомии выполняется чаще и имеет преимущество в прямой визуализации структур преддверия во время их удаления. Операция начинается обычной мастоидэктомией при которой находят горизонтальный полукруглый канал и выступ лицевого нерва. Сверление выше горизонтального полукружного канала между лабиринтом и крышей позволяет идентифицировать верхний полукружный канал. Задний полукружный канал определяется кзади от горизонтального. После этого полукружные каналы могут быть вскрыты, и нейроэпителий удаляется в медиальном направлении до преддверия под прямым контролем зрения.
Полная потеря слуха является ожидаемым последствием лабиринтэктомии. Однако можно попытаться сохранить слух путем тампонирования полукружных каналов костным воском, используя алмазный бор для удаления каналов с сохранением преддверия. Несмотря на то, что этот доступ имеет высокую частоту сохранения слуха в случаях удаления опухолей, пациентам с головокружением и приемлемым слухом показаны менее деструктивные операции.
Обзор хирургом от изголовья стола во время доступа из средней черепной ямки для пересечения вестибулярного нерва.
Показана операция на правом ухе, лицо обращено влево.
(А) Вид средней черепной ямки после удаления костного лоскута, височная доля поднята.
(Б) Кость над внутренним слуховым проходом истончается алмазным бором между коленчатым ганглием и дугообразным возвышением.
(В) Внутренний слуховой проход открыт, виден лицевой нерв (кпереди) и верхний вестибулярный нерв (кзади), которые разделены латерально посредством «Bill‘s bar».
(Костный гребешок, проходящий по дну внутреннего слухового прохода).
Верхний вестибулярный нерв подготавливается к пересечению путем тщательного отделения от лицевого нерва.
Трансканальная лабиринтэктомия.
Трансмастоидальная лабиринтэктомия:
(А) Доступ начинается стандартным заушным разрезом.
(Б) Мастоидальная полость раскрыта, идентифицированы три полукружных канала и лицевой нерв.
Показан раскрытый лицевой карман, хотя это необязательная часть операции.
(В) Три полукружных канала вскрыты до своих ампулярных ножек.
(Г) Видны ампулы с нейроэпителием трех полукружных каналов, вместе с отолитовыми аппаратами (сферического и эллиптического мешочка).
