Методика операции эндолимфатической декомпрессии при болезни Меньера
I. Терапия локальным повышением давления. При гистопатологическом исследовании внутреннего уха пациентов с болезнью Меньера всегда выявляют эндолимфатический гидропс. Однако связь этих посмертных находок с симптомами болезни Меньера является неполной, поскольку гидропс также находят и в ушах, не вызывавших симптоматики. Несмотря на неясную связь между эндолимфатическими нарушениями и симптомами болезни Меньера, медикаментозная терапия и хирургические методы эндолимфатической декомпрессии направлены на попытку разрешения этих симптомов путем стимуляции тока эндолимфы в эндолимфатический мешок.
Приложение внешнего давления к среднему уху является относительно редким подходом для уменьшения гидропса. Еще 30 лет назад сообщалось, что повышение давления на среднее ухо уменьшило симптомы болезни Меньера у 4 из 5 пациентов во время острого приступа головокружения. Механизм, по которому этот метод лечения уменьшал головокружение, неясен, но по одному из возможных механизмов повышенное давление эндолимфы способствует ее абсорбции.
С 2000 года, прибор Meniett был одобрен для использования Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (США). Прибор представляет собой портативный генератор давления, который пациент сам применяет три раза в день. Давление подается комплексом импульсов до значения 20 см водн. ст. за пять минут. Устройство требует установки вентиляционной трубки в барабанную перепонку до начала лечения.
Рандомизированное контролируемое исследование показало, что прибор Meniett вызывает значительное уменьшение головокружения в первые три месяца лечения, но позднее эффект не отличался от плацебо. Устройство-плацебо в этих случаях было неактивным прибором, который не подавал давление. Долгосрочное лечение прибором Meniett показало результаты, не отличающиеся от естественного течения болезни Меньера.
Необходимо отметить, что простая установка вентиляционной трубки без проведения дополнительного лечения, как сообщалось, снижает головокружение у многих пациентов с болезнью Меньера до уровня, достижимого операциями на эндолимфатическом мешке.
II. Эндолимфатическая декомпрессия. Хирургическая декомпрессия эндолимфы при болезни Меньера была впервые описана Portmann в 1926 году, более чем за десять лет до первого гистологического подтверждения существования эндолимфатического гидропса. В течение более трех четвертей века использования той техники появились разные подходы. Несмотря на интенсивное исследование патофизиологии эндолимфатического гидропса, его роль в патогенезе болезни Меньера все еще является областью противоположных мнений и споров.
Было предложено несколько теорий, объясняющих потенциальный эффект от декомпрессии эндолимфатического мешка. В их числе освобождение мешка от наружного сдавления, неоваскуляризация области вокруг мешка, обеспечение пассивной диффузии эндолимфы и создание осмотического градиента вне мешка.
Некоторые техники эндолимфатической декомпрессии больше не применяются. Саккулотомия была предложена Fick в 1964 году, и включала использование иглы для пункции мешочка через подножную пластинку стремени. Более поздний вариант этой техники заключался в установке острого протеза в подножной пластинке, который надрывал мешочек при каждом расширении. Долгосрочное наблюдение за пациентами, подвергнутыми такому лечению, показало неприемлемый уровень потери слуха. Эндолимфатическая декомпрессия может быть проведена через круглое окно. Шунт, соединяющий среднее и внутреннее ухо, представляет собой расположенную в мембране круглого окна трубку, которая перфорирует базилярную мембрану.
Кохлеосаккулотомия преследует цель надломить и переместить костную спиральную пластинку (и таким образом образовать постоянную фистулу содержащего эндолимфу улиткового протока) путем введения крючка через мембрану круглого окна. Обе эти процедуры имели высокий риск потери слуха.
Описывалось несколько вариантов операций декомпрессии эндолимфатического мешка. Рекомендовалась простая декомпрессия, широкая декомпрессия до сигмовидного синуса, установка канюли в эндолимфатический проток, дренаж эндолимфы в подпаутинное пространство, дренаж в сосцевидный отросток, а также удаление внекостной части эндолимфатического мешка. Предлагались различные виды протезов, от простых полосок силастика, до трубок и пропускных клапанов, разработанных для обеспечения селективного тока либо в сосцевидный отросток, либо в подпаутинное пространство.
Операция на эндолимфатическом мешке начинается с простой мастоидэктомии и идентификации крыши, сигмовидного синуса и выступа лицевого нерва. Когда эти опознавательные пункты обозримы, должны быть обнажены горизонтальный и задний полукружные каналы, а кость над задней черепной ямкой истончена. Над лицевым нервом и сигмовидным синусом должна быть оставлена лишь тонкая полоска покрывающей кости для обеспечения адекватного обзора твердой мозговой оболочки задней черепной ямки. Кость над задней черепной ямкой должна быть полностью удалена с использованием алмазного бора.
Трансмастоидальная операция на эндолимфатическом мешке:
(А) Выполнена мастоидэктомия с идентификацией крыши, сигмовидного синуса, антрума, лицевого нерва, горизонтального полукружного канала и заднего полукружного канала.
Лицевой нерв, сигмовидный синус и горизонтальный полукружный канал скелетированы для обеспечения широкого обзора твердой мозговой оболочки задней черепной ямки.
(Б) Костная пластинка задней черепной ямки удалена между сигмовидным синусом и задним полукружным каналом.
(В) Идентифицирован верхний край эндолимфатического мешка.
Он обычно залегает под линией Donaldson, которая продолжает кзади плоскость горизонтального полукружного канала и пересекает задний полукружный канал.
Эндолимфатический мешок лежит на твердой мозговой оболочке медиальнее вертикального сегмента лицевого нерва и ретрофациальных воздушный клеток. Должен быть найден верхний конец эндолимфатического мешка. Он часто располагается сразу под линией (линия Donaldson), образованной продолжением плоскости горизонтального полукружного канала назад до пересечения с задним полукружным каналом. С этого момента операцию проводят по- разному, в зависимости от типа планируемого вмешательства на эндолимфатическом мешке. Декомпрессия мешка требует только лишь удаления кости над задней черепной ямкой.
Эндолимфатическое шунтирование в простейшем виде выполняется посредством рассечения выделенного мешка и установки стента, чтобы держать разрез открытым. Популярная методика Paparella и Hanson заключается в открытии края мешка, разрушении внутрипросветных сращений и зондировании протока для проверки. Кусочек силастика вводится через разрез в мешок, обеспечивая долгосрочный дренаж.
Шунтирование мешка в подпаутинное пространство является более сложным, поскольку подразумевает нанесение второго разреза на задней стенке эндолимфатического мешка, с проникновением в заднюю черепную ямку и использование специальной трубки-шунта. После выполнения первого, латерального разреза, выполняется маленький медиальный разрез, позволяющий установить шунт в базальную цистерну, который будет обеспечивать дренаж в подпаутинное пространство. Возникающее истечение спинно-мозговой жидкости останавливают прикладыванием фасциального лоскута на латеральный разрез мешка. Также может проводиться облитерация мастоидальной полости внутрибрюшным жиром.
Эта техника не была популярна в последние годы, из-за относительной сложности, более высокого риска послеоперационного истечения спинномозговой жидкости, развития внутричерепной гематомы, а также из-за повреждения вен паутинной оболочки. В обзоре, сравнивавшем эффективность различных вмешательств на эндолимфатическом мешке через два года после операции, было выявлено, что частота излечения от головокружения была одинаковой, и составляла 49-66%.
Исследование с плацебо под двойным слепым контролем 30 пациентов, распределенных путем рандомизации по 15 человек на каждое вмешательство, показало, что простая мастоидэктомия сама по себе оказывает такой же эффект как и эндолимфатическое шунтирование. С целью предотвращения ошибок, Thomsen et al. оперировали в двух различных больницах, а наблюдали пациентов затем в другой, таким образом маскируя тип проведенной операции от медсестер и другого персонала. Критерием успеха считалось отсутствие явных приступов головокружения, даже при возникновении снижения слуха.
Техника Paparella эндолимфатического шунтирования в мастоидальную полость.
Т-образный силиконовый шунт свернут и введен через латеральный разрез в эндолимфатический мешок для создания дренажа в мастоидальную полость.
Pilsbury et al. считали, что в группе шунтирования были бы значимо лучшие результаты, если бы лечение пациентов, у которых исчезло головокружение, но ухудшился слух расценивалось как неудача. Также неясно, какие данные — дооперационные, послеоперационные или разница между ними — использовались для сравнения в группах в исследовании Thomsen et al. Был проведен более свежий анализ с применением теста знаковых рангов для сравнения дооперационных и послеоперационных групп. Из этого нового анализа следовало, что шунтирование обеспечивает лучшее лечение головокружения, ушного шума и тошноты (р<0,05 для каждого). В повторном анализе единственной областью, в которой шунтирование не обеспечивало преимущество по сравнению с плацебо, было выявлено снижение слуха.
Все эти вмешательства могут быть выполнены в центре амбулаторной хирургии, и пациенты могут вернуться к работе в течение недели, сроки выздоровления такие же, как и после мастоидэктомии. Хотя эта операция должна быть слухосохраняющей и сопровождаться минимумом осложнений, риск снижения слуха составляет 5%, кроме этого имеется невысокий риск повреждения лицевого нерва во время операции.
В некоторых аналогичных исследованиях сообщалось об очень выраженном эффекте хирургии эндолимфатического мешка на головокружение, в то время как другие исследования показали отсутствие эффекта. Опрос 19 пациентов после декомпрессии эндолимфатического мешка выявил, что 95% сообщили об облегчении головокружения. Исследование 676 пациентов, подвергшихся операциям на эндолимфатическом мешке, показало, что более половины пациентов продолжали испытывать головокружение. Другие исследования показали, что 57% пациентов, отказавшихся от операции, и всего 40% перенесших операцию по шунтированию эндолимфы, полностью излечились от головокружения по данным двухлетнего наблюдения.
Эффект операций на эндолимфатическом мешке на головокружение, если вообще имеет место, похоже, является менее выраженным, чем при интратимпанальном введении гентамицина, пересечении вестибулярного нерва или лабиринтэктомии. Несмотря на противоречивые мнения по поводу этой операции, она остается самым распространенным вмешательством по поводу головокружения.
Эндолимфо-подпаутинное шунтирование:
(А) После доступа и вскрытия латеральной стенки эндолимфатического мешка рассекается его медиальная стенка для доступа к латеральному отрогу базальной цистерны.
Диссекция внутри цистерны проводится тупым способом, для избежания повреждения вен.
(Б) Для обеспечения пути дренирования из эндолимфатического мешка в базальную цистерну устанавливается силиконовый (Silastic) шунт.
Латерально эндолимфатический мешок должен быть тщательно укрыт фасциальным трансплантатом для предотвращения истечения цереброспинальной жидкости.
