Операция при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении (ДППГ)
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) является наиболее частой причиной головокружения и встречается примерно у 40% всех пациентов с головокружением. Принято считать, что ДППГ вызвано купулолитиазом либо каналитиазом. Обычно симптомы представляют собой короткие (длящиеся менее одной минуты) эпизоды головокружения, которые возникают после поворота головы, особенно если голова направлена вверх, как при поворотах с боку на бок в кровати.
Маневры репозиционирования каналов, как например, описанные Epley, купируют симптомы в 98% случаев ДППГ. Подавляющее большинство пациентов с ДППГ успешно лечится маневрами репозиционирования каналлитов. В редких случаях после нескольких процедур у пациентов остается рефрактерное изнуряющее головокружение. Хирургическое лечение у этих пациентов является последней мерой, поскольку консервативное лечение, включающее маневры репозиционирования каналлитов, является эффективным в большинстве случаев.
Чаще всего в возникновении ДППГ участвует задний полукружный канал. Причиной ДППГ, вызванного горизонтальным полукружным каналом, может быть маневр, при котором свободно-плавающая отокония мигрирует из преддверия в горизонтальный полукружный канал. Вовлечение верхнего полукружного канала встречается, но гораздо реже.
Таким образом, хирургия ДППГ направлена на лечение случаев с вовлечением заднего полукружного канала, которые оказываются рефрактерны к многократным маневрам репозиционирования.
Для лечения рефрактерной ДППГ Gracek предложил сингулярную нейрэктомию. За последующие три десятилетия после описания методики, она выполнялась 342 раза, причем в 252 случаях самим Gracek. Операция изначально выполнялась под местной анестезией, что позволяло отслеживать состояние слуха и головокружение, но позже применялся и наркоз. Трансканальный доступ предоставляет обзор всей ниши круглого окна и может потребовать удаления части задней стенки наружного слухового прохода. Кость мыса удаляется до визуализации барабанной лестницы.
Схема структур среднего и внутреннего уха во фронтальной проекции,
на которой обозначены причины кондуктивной тугоухости, хорошо видимые на КТ:
дегисценция верхнего полукружного канала, фиксация молоточка, расширение водопровода улитки.
Водопровод улитки проходит в другой плоскости, поэтому он наложен на изображение.
Проводится сверление у заднего края мембраны на глубину от 1 до 2 мм, где идентифицируется сингулярный нерв. Нерв разрывается крючком, что сопровождается коротким эпизодом головокружения и нистагмом. Операция сопровождается риском истечения цереброспинальной жидкости и потери слуха. Частота потери слуха варьирует от 4% до 41%. Операция купирует симптомы у 75-96% пациентов.
Применение окклюзии заднего полукружного канала для лечения ДППГ было начато в 1990 г. Эта операция блокирует просвет канала и он становится невосприимчивым к угловым ускорениям. В литературе было описано всего 97 оперированных случаев. Хотя эта операция сопровождается коротким послеоперационным головокружением, 94 из 97 пациентов были излечены. Операция начинается мастоидэктомией, во время которой идентифицируется костная капсула заднего полукружного канала. Окклюзия проводится как можно дальше от ампулы, сразу ниже места пересечения с плоскостью горизонтального полукружного канала.
Для высверливания перепончатого канала используется алмазный бор. Пломба формируется из костных крошек и фасции и плотно вставляется до полного заполнения полукружного канала и сдавления протока перепончатого лабиринта.
Несмотря на то, что ДППГ является очень частой причиной головокружения, хирургическое лечение этого заболевания применяется нечасто, поскольку большинство случаев успешно лечится маневрами репозиционирования. У пациентов с тяжелым некупируемым ДППГ до назначения хирургического лечения должны быть оценены и исключены другие причины головокружения. В дифференциальной диагностике при рефрактерном позиционном головокружении должно учитываться нарушение венозного оттока из задней черепной ямки, например, при мальформации Киари или при кистах задней черепной ямки.
Эти состояния могут быть выявлены при помощи лучевых методов и интерпретации нистагма. Нистагм, возникающий при нарушении оттока из задней черепной ямки, не соответствует плоскости ни одного полукружного канала, как при ДППГ.
