Операция при перилимфатической фистуле (хирургическое лечение)
Фистула лабиринта является аномальным сообщением между внутренним ухом и окружающими структурами. В нормальном внутреннем ухе лабиринт покрыт компактной костью. Лабиринтная фистула может быть подразделена на три основные категории: истечение перилимфы из внутреннего уха в среднее ухо, разрушение костного лабиринта патологическим процессом, таким как холестеатома, и идиопатические костные дегисценции полукружных каналов (например, синдром дегисценции верхнего полукружного канала и дегисценции нижнего полукружного канала).
Эти состояния проявляются сходными симптомами снижения слуха и эпизодического головокружения, несмотря на различные причины развития. Поскольку идиопатические костные дегисценции полукружных каналов затрудняют проведение давления, но не приводят к смешению жидкостей (эндолимфы и перилимфы), они будут обсуждены отдельно.
Явное истечение перилимфы из внутреннего уха в среднее ухо может быть вызвано переломами височной кости, врожденными аномалиями внутреннего уха, такими как деформация Мондини или стапедэктомия. В случаях явного истечения перилимфы наложение тканевого трансплантата позволяет стабилизировать слух и купировать головокружение. Однако во многих случаях головокружение или снижение слуха приписывается перилимфатической фистуле, которая является гораздо более неясной («спонтанной») причиной, сопровождающейся неоднозначными хирургическими находками.
Областями возможной фистулизации являются fissula ante fenestram и щель, идущая от ниши круглого окна к ампуле заднего полукружного канала. Щели в этих областях часты, и их клиническое значение не совсем ясно. Сложно установить, является ли небольшое количество жидкости, обнаруживаемое во время хирургического вмешательства, перилимфой. Предлагалось исследование трансферрина-2 (уникального протеина спинномозговой жидкости), но он обладает низкой чувствительностью в малых объемах жидкости. Отсутствие наблюдаемого истечения вовремя операции может означать либо отсутствие фистулы, либо то, что истечение из фистулы является интермиттирующим, или же имеющаяся фистула слишком мала, чтобы быть обнаружена.
В случаях отсутствия видимой фистулы неясно, имеет ли смысл тампонирование ниши овального окна. Сложно определить критерии, по которым исследование среднего уха на предмет фистулы будет плодотворным, поскольку отсутствуют четкие критерии этого диагноза. Используется нагнетание давления в наружный слуховой проход, для оценки возникновения движений глазных яблок (симптом Hennebert). Измерение постурального отклонения тела во время нагнетания давления в наружном слуховом проходе было предложено в качестве «фистульного теста». Даже если присутствует спонтанная фистула, может произойти спонтанное излечение. В последнее время, у многих пациентов, которым ранее ставили диагноз фистулы, оказалась существующая дегисценция верхнего полукружного канала (ВПК).
Хроническое заболевание внутреннего уха может легко вызвать фистулу. Хронический средний отит может привести к формированию холестеатомы, способной вызвать эрозию компактной кости вокруг лабиринта. Пациенты, у которых развилась фистула, часто имеют многолетнюю историю хронического заболевания уха, иногда требовавшего нескольких операций. В недавнем обзоре 375 операций, выполненных по поводу хронического среднего отита, фистула лабиринта была обнаружена в 29 случаях, в 25 из которых была выполнена операция с частичным удалением задней стенки наружного слухового прохода.
Общая встречаемость фистулы после операций с частичным удалением задней стенки наружного слухового прохода составила 13%. Все эти пациенты страдали от головокружения. Однако из 19 обследованных, только у 14 был выявлен положительный симптом Hennebert с положительным давлением. Горизонтальный полукружный канал поражался фистулой чаще всего (76%), за ним следовало овальное окно и промонторий. В этих случаях рекомендуется закрытие фистулы. В качестве пластических материалов может быть использован хрящ, костный клей и фасция.
Схема структур среднего и внутреннего уха во фронтальной проекции,
на которой обозначены причины кондуктивной тугоухости, хорошо видимые на КТ:
дегисценция верхнего полукружного канала, фиксация молоточка, расширение водопровода улитки.
Водопровод улитки проходит в другой плоскости, поэтому он наложен на изображение.
