При мастоидэктомии с интактной стенкой наружного слухового прохода (Canal-wall-up mastoidectomy, CWUM) используется как стандартный доступ при кохлеарной имплантации, удалении опухолей и хирургии головокружения. Как правило, основная роль CWUM состоит в том чтобы контролировать хронический средний отит с и без холестеатомы. Действительно, изначально операции на сосцевидном отростке были необходимы для контроля над мастоидитом, но при появлении и широком применении антибиотиков они стали редкими.
Заболеваемость мастоидитом снизилась и необходимость выполнения мастоидэктомии стала возникать реже. В практике авторов для контроля и лечения острого мастоидита в большинстве случаев достаточным бывает вскрытие поднадкостничного абсцесса, установка вентиляционной трубки, назначение антибактериальной терапии. Таким образом, в настоящее время в отиатрической практике мастоидэктомия с сохранением задней стенки наружного слухового прохода используется для лечения хронических заболеваний уха.
Острый мастоидит возникает в следствии нелеченного острого среднего отита или острого среднего отита, резистентного к антибактериальной терапии. Разлитой мастоидит представляет собой острый мастоидит, при котором гной накапливается в сосцевидном отростке с выраженной эрозией нормальной костной перегородки в сосцевидной полости. Естественное течение включает развитие разлитой костной эрозии в течение нескольких дней или недель при тяжелом воспалении среднего уха, хотя у маленьких детей течение заболевания может быть скоротечным.
При затянувшемся течении острого среднего отита могут проявляться признаки и симптомы разлитого мастоидита. Стойкая гнойная оторея более трех недель после острого среднего отита, боль за ухом или в глубине уха могут указывать на невозможность разрешения инфекции и являться признаком развивающегося распространенного мастоидита. Барабанная перепонка гиперемирована, утолщена, зачастую с утратой ориентиров. Может присутствовать перемежающаяся лихорадка и лейкоцитоз. Многие из этих симптомов могут присутствовать и при остром среднем отите и мастоидите, но длительность течения более 2-3 недель от начала заболевания являются признаком разлитого мастоидита.
Окончательный диагноз устанавливается при помощи компьютерной томографии. Развивающийся абсцесс сосцевидного отростка с гноем под давлением может приводить к разрушению кортикального слоя с возникновением заушного поднадкостничного абсцесса. Разлитой мастоидит является показанием к ургентному лечению. Если мастоидит продолжает прогрессировать, инфекционный процесс может перейти за пределы сосцевидного отростка и привести к осложнениям, описанным в статьях на сайте.
Подострый мастоидит — потенциально опасное последствие неполностью пролеченного острого среднего отита. Антибактериальная терапия может устранить или улучшить клиническую симптоматику, но также может привести к медленной прогрессии разлитого мастоидита. Диагностика подострого мастоидита до развития осложнений включает компьютерную томографию сосцевидного отростка. В отличие от острого мастоидита, который развивается от нескольких дней до нескольких недель, подострый мастоидит развивается в течение нескольких недель.
Вид (а) сзади и сзади исбоку (б) у пациента с острым мастоидитом с периоститом.
Ушная раковина сдвинута кпереди и книзу, кожа заушной области гиперемирована.
Хронический гнойный средний отит это хроническое воспаление среднего уха и сосцевидного отростка. Заболевание проявляется чаще всего потерей слуха и периодической отореей. Хронический гнойный средний отит может сопровождаться холестеатомой. Начало бессимптомное, обычно без болезненное, хотя при острой инфекции при хроническом гнойном среднем отите с интактной барабанной перепонкой может сопровождаться болью. Головокружение возникает редко и связано с наличием фистулы лабиринта или воспалением.
Клиническая картина хронического среднего гнойного отита связана с наличием перфорации барабанной перепонки, но может протекать и за интактной перепонкой. Meyerhoff et al. при исследовании 123 височных костей с диагнозом «хронический гнойный средний отит» обнаружили перфорацияю барабанной перепонки лишь в 20% случаев. Da Costa et al. сообщили, что перфорация барабанной перепонки определялась в 19% височных костей с хроническим средним отитом.
Schuknecht описал патологические изменения при хроническом гнойном среднем отите что подтвердилось другими исследованиями. Патологические изменения включают остеит, отек слизистой оболочки, грануляционную ткань, тимпаносклероз, холестероловые гранулемы, холестеатому, втяжение и перфорацию барабанной перепонки.
Остеит или воспаление с резорбцией остеокластов кости часто вовлекает слуховые косточки, капсулу лабиринта и сосцевидный отросток. Эрозия кости от отеомиелита может привести к разрыву цепи слуховых косточек, разрушению твердой мозговой оболочки с или без мозговой грыжи, менингиту и фистуле лабиринта. В исследовании Meyerhoff было выявлено вовлечение косточек в 81% образцов, с более частым поражением наковальни (81%),стремени (57%) и молоточка (43%). В сообщении da Costa et al изменения слуховых косточек преобладали при исследовании 144 височных костей с хроническим средним отитом.
В целом, слуховые косточки были вовлечены в 91% случаев. Интересно, что da Costa классифицировал поражение височных костей по наличию и отсутствию перфорации барабанной перепонки, и в 90% височных костей с интактной барабанной перепонкой было выявлено изменение слуховых косточек. В большинстве этих образцов имелись значительные изменения барабанной перепонки, такие как ретракции, тимпаносклероз и ателектаз.
Активный остеомиелит, резорбция кости и разрастание новой кости способны привести к сужению и развитию более плотной кости. Склеротический сосцевидный отросток затрудняет визуализацию основных структур, что повышает риск их травмы во время операции.
Грануляционная ткань в барабанной полости и сосцевидном отростке обнаруживается при хроническом гнойном среднем отите в 93-98% височных костей. Во всех образцах височных костей эпитимпанум и ниша круглого окна были определены как наиболее частые области поражения барабанной полости грануляционной тканью различной степени выраженности. Грануляционная ткань, блокирующая aditus, приводит к нарушению пневматизации и последующему разрешению инфекции.
КТ височных костей, на которой определяется деструкция костных перегородок между ячейками сосцевидного отростка.
Острый деструктивный мастоидит.
