Большинство осложнений в хирургии сосцевидного отростка возникает в результате недостаточной хирургической обработки, гранулирования или кровотечения, затемняющих операционное поле или при не идентифицированных анатомических вариациях. Большинство осложнений можно предотвратить, сохраняя концентрацию внимания во время манипуляций и принимая необходимые меры, чтобы избежать их, насколько это возможно.
Хирурги должны ознакомиться с анатомическими вариантами и всегда быть готовыми к встрече с ними. Несмотря ни на что, осложнения могут развиться даже после вмешательства выполненного самым опытным хирургом
Хирургическое вмешательство должно быть достаточным для адекватного устранения заболевания и сохранения важных анатомических структур неповрежденными. Ошибки возникают при недостаточном обзоре и неуверенности хирурга. Чтобы избежать таких проблем, выполняется точная идентификация таких анатомических образований как крыша барабанной полости, латеральный полукружный канал, лицевой нерв, улитковый отросток, слуховые косточки и т.д., в течение операции хирург контролирует расположение основных структур для лучшей ориентации.
а) Кровотечение при мастоидэктомии. Кровотечение — нечастое осложнение при мастоидэктомии, если не происходит значительное повреждение синусов твердой мозговой оболочки или яремной вены. Небольшое кровотечение во время мастоидэктомии, как правило, вызывает затруднения при обзоре, в результате чего повышается риск травмы базовых структур. Кровотечение следует контролировать в максимально возможных границах. Лучше остановить процедуру и затампонировать ухо рассасываются гелем, пропитанным адреналином, в течение нескольких минут и затем возобновить, а не упорствовать при манипуляциях в «слепых» зонах.
Малые травмы сигмовидного синуса могут привести к обильным кровотечениям. Часто эти небольшие травмы позволяет контролировать биполярная каутеризация. Для более значительных травм должны быть приняты меры для предотвращения воздушной эмболии синуса, развивающейся через разрыв. В таком случае осторожно положите палец на разрыв в синус, чтобы предотвратить дальнейшее кровотечение и попадание воздуха в синус. Удерживая палец в этом месте, пациента поворачивают к себе и укладывают лицом вниз.
В этом положении исправляется повреждение синуса. Полоски геля могут быть размещены в центральной зоне травмы и покрыты небольшим лоскутом хлопка или ватным тампоном, после чего удерживаются на месте с легким нажимом. Хлопок должен быть удален перед завершением операции, чтобы избежать задержки реакции грануляции и возможной инфекции.
Незначительные кровотечения из сосудов височной кости легко останавливает алмазный бор. Большие кровотечения могут быть предотвращены биполярным прижиганием или костным воском. Медленное пропитывание из полости легко устраняется гелем пропитанным адреналином.
Заушные гематомы могут возникнуть в результате кровотечения причинами которого стал кашель больного или во время нагрузки в послеоперационном периоде. Для гемостаза, как правило, достаточно прямого прижатия тканей к сосцевидному отростку. Глубокая ветвь поверхностной височной артерии может быть травмирована при разрезе надкостницы над височной линией и в таких редких случаях это может стать причиной развития отсроченной гематомы. Тщательная коагуляция передних отделов периостального разреза, как правило, помогает избежать подобных осложнений.
б) Грануляционная ткань при мастоидэктомии. Грануляционная ткань представляет собой особо сложную проблему, так как она может быть плотно спаяна с такими важными структурами как лицевой нерв, твердая мозговая оболочка или слуховые косточки. Удаление грануляционной ткани выполняется параллельно и по касательной к структуре с целью минимизировать риск травмы. Мониторинг лицевого нерва показал, лучше выполнять движения параллельные ходу нерва, а не перпендикулярные. Иногда грануляционная ткань плотно прилегает и может быть похожа на воспалительную реакцию, обнажает лицевой нерв или твердую мозговую оболочку, в данном случае предпочтительнее оставить ее на месте, чем травмировать структуры. Остаточная грануляционная ткань обычно разрешается после удаления холестеатомы или разрешения воспаления другой этиологии.
в) Травма лицевого нерва при мастоидэктомии. Травмы лицевого нерва являются, пожалуй, самыми значительными осложнениями, которые могут возникнуть в отохирургии. Мониторинг лицевого нерва используется при всех операциях на ухе (кроме миринготомии с шунтированием), но это не заменяет знания анатомии лицевого нерва. Первоначальная оценка состояния послеоперационной функции лицевого нерва выполняется в операционной. Во время выхода из наркоза первым восстанавливающимся движением является движение крыльев носа, более детальная оценка состояния лицевого нерва проводится после полного выхода из наркоза.
Если повреждение нерва определено во время операции, необходимо удалить костные заусенцы около дистального конца при помощи алмазного бора для предотвращения компрессии нерва посттравматическим отеком. Правильное ведение частично перерезанного нерва неоднозначно. Поскольку пересечено малое количество аксонов, рекомендуется оставить нетронутыми оставшиеся пучки. Некоторые хирурги утверждают, что когда более 50% нерва перерезано, хороший функциональный результат может быть получен при резекции травмированного фрагмента и трансплантации нерва. Многие авторы выявили лучшие результаты с сохранением всех оставшихся пучков, если нет полного пересечения. При ятрогенной травме лицевого нерва, необходимо тщательно оценить травму и попытаться сохранить неповрежденную часть.
В редких случаях нерв перерезается полностью. По мнению авторов, необходимо восстановление травмированного фрагмента. При субтотальном разрезе нерва предпочтительно выполнить диссекцию проксимальнее и дистальнее травмированного участка. При достаточном наличии ткани авторы пытаются сопоставить края, избегая напряжения, используя 9-0 нейлоновые швы, оценивая функцию нерва в течение последующих 6-12 месяцев. Если во время операции была обнаружена полная перерезка нерва, возможно первичное реанастамозирование. При отсутствии ткани рекомендуется трансплантат ствола нерва (промежуточный) полученный из большого ушного или икроножного нерва.
Если травма не была зафиксирована во время операции, но в ближайшем послеоперационном периоде наблюдается паралич, целесообразно оценить функцию лицевого нерва через четыре часа. Преходящее нарушение функции лицевого нерва отмечается на фоне действия местных анестетиков. Если паралич сохраняется более четырех часов, необходимо выполнить ревизию. В операционной лицевой нерв осматривается от коленчатого ганглия к шилососцевидному отверстию. Области, которые являются подозрительными для потенциальных травм, вскрываются, как описано выше. После операции назначаются кортикостероиды.
Отсроченный (от 2 до 10 дней после операции) паралич лицевого нерва лечится стероидами, антибиотиками и противовирусными препаратами. Такие противовирусные препараты как фамцикловир обладают лучшей по сравнению с ацикловиром способностью прохождения через гематоэнцефалический барьер и могут быть эффективными, если вводятся в течение 72 часов после начала паралича. Причиной активации латентной вирусной инфекции, как известно, является нейрохирургическое вмешательство, что может стать одной из причин отсроченного паралича лицевого нерва и в ото-хирургии. Отсроченный паралич встречается редко, при его развитии необходимо хирургическое вмешательство.
г) Нейросенсорная тугоухость и головокружение после мастоидэктомии. Нейросенсорная тугоухость после операции может быть связана с травмой интактной цепи слуховых косточек при диссекции среднего уха или при контакте цепи слуховых косточек во время просверливания. При последнем возникает посттравматическое высокочастотное снижение слуха. Нейросенсорное снижение слуха с или без головокружения может возникнуть в результате химической травмы лабиринта. Серозный лабиринтит может возникнуть в результате воспаления или кровоизлияния в перилимфатическое пространство при пенетрации овального окна, круглого окна или фистулы лабиринта. Хотя это не инфекция, воспалительные компоненты могут нарушить тонкий гомеостаз в комплексе перилимфы/эндолимфы, что может привести к нейросенсорной тугоухости и головокружению.
Нейросенсорная тугоухость может быть связана с фистулой полукружного канала, даже при соответствующем лечении, особенно есть присутствует гной. Серозный лабиринтит часто быстро отвечает на раннее лечение кортикостероидами. По этой причине все пациенты в нашей практике перед операцией получают кортикостероиды. Если в овальном окне, круглом окне или лабиринте обнаружен дефект во время операции, кортикостероиды продолжают принимать и после операции.
Гнойный лабиринтит возникает при попадании гноя или бактерий во внутреннее ухо. Хотя обычно это связывают с нелеченными хроническими воспалительными заболеваниями уха, гнойный лабиринтит может возникнуть и при оперативном лечении острого или хронического мастоидита, что может привести к нейросенсорной тугоухости, головокружению и послеоперационной лихорадке. В связи с инфекционным характером этого процесса пациенты должны получать антибактериальные препараты, чтобы предотвратить распространение инфекции на внутричерепные структуры.
д) Инфекция после мастоидэктомии. Послеоперационная инфекция может пагубно сказаться на успехе операции и способствовать осложнениям. Необходимо принять все меры для предотвращения развития инфекции. В практике авторов всегда используются предоперационные антибиотики, а также интраоперационные орошения с антибиотиком. Наружный слуховой проход также заполняется мазью Bactroban, обеспечивая фиксацию лоскута. Мы назначаем антибиотик на 5-7 дней после операции.
е) Внутричерепная травма после мастоидэктомии. Вскрытие твердой мозговой оболочки во время мастоидэктомии является обычным и редко создает проблемы, даже когда вскрываются большие площади. Дефект твердой мозговой оболочки с истечением спиномозговой жидкости может быть закрыт послойной техникой с использованием фасции, хряща, костных пластинок и фибринового клея. Этого, как правило, достаточно, чтобы остановить любую небольшую ликворею. Если присутствует холестеатома, необходима тщательная защита для предотвращения ее интракраниального проникновения. При небольшой мозговой грыже (менее 5 мм), легкие биполярные прижигания ткани приведут к ее смещению назад интракраниально, и дефект будет исправлен как описано выше.
Большие грыжи головного мозга (более 5 мм) часто не могут быть устранены при первичной мастоидэктомии. При значительных дефектах и больших размерах мозговой грыжи и невозможности использовать вышеописанную технику после первичной мастоидэктомии необходима краниотомия с доступом через среднюю черепную ямку. Вторая отсроченная операция позволяет запланировать объем вмешательства. Отсроченный менингоэнцефалит с или без ликвореи может возникнуть, если твердая мозговая оболочка повреждена во время операции, даже если это не было замечено. Наиболее распространенными причинами ятрогенной травмы являются разрыв режущим бором при длительном использовании монополярного прижигания, даже на минимальной мощности. Эти проблемы могут быть сведены к минимуму за счет осторожного сверления вдоль крыши барабанной полости, использования алмазного бора, когда это необходимо, и применения только биполярной коагуляции на обнаженной мозговой оболочке или ткани мозга.
ж) Выводы. Хронический гнойный средний отит является разрушительным заболеванием, которое обычно требует хирургического вмешательства. Холестеатома может сопровождать течение отита и является несомненным показанием к операции. Оториноларингологи должны быть хорошо осведомлены об особенностях заболевания и связанных с ним осложнениях. К ним относятся воспаление, кровотечение и осложнения основного заболевания. Хронический гнойный средний отит и холестеатома могут быть эффективно устранены при операции в объеме тимпанопластики и мастоидэктомии. Хирургическое вмешательство должно быть адаптировано к каждому конкретному пациенту. В практике авторов книги мастоидэктомия с сохранением интактной задней стенки наружного слухового прохода является процедурой выбора.
