МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни тканей головы, шеи, слюнных желез
Отология - все про ухо
Болезни и травмы наружного уха
Болезни и травмы среднего уха
Болезни и травмы внутреннего уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Нарушения слуха
Форум
 

Методика удаления околоушной слюнной железы - паротидэктомия

В настоящее время единственным приемлемым методом лечения доброкачественных опухолей слюнных желез является их хирургическое удаление, при лечении рецидивирующих, многоузловых опухолей может использоваться лучевая терапия. У пациентов с высоким риском возникновения осложнений во время операции возможно лишь динамическое наблюдение. Как правило, вне зависимости от гистологического строения опухоли, для предотвращения рецидива требуется полное удаление с захватом участка здоровых тканей.

Для корректной визуализации и контроля функции лицевого нерва, пациента следует укрывать прозрачным бельем. Стандартный разрез при паротидэктомии по Блеру начинается в преаурикулярной борозде, кпереди от основания завитка. Разрез продолжается до мочки, огибает ее, переходит на сосцевидный отросток, и затем спускается вниз по грудинно-ключично-сосцевидной мышце, вдоль естественной складки кожи, до уровня на 1-2 см ниже нижней челюсти.

В преаурикулярной области кожный лоскут отсепаровывается над околоушной фасцией, на шее — над поверхностной мышцей шеи. Большой ушной нерв и наружная яремная вена пересекаются для того, чтобы освободить хвост околоушной железы.

Затем выделяется заднее брюшко двубрюшной мышцы в месте его крепления к сосцевидному отростку. Лицевой нерв находится в той же плоскости, кнаружи от мышцы. После этого ткань железы отделяется от хряща ушной раковины и смещается кпереди.

В этот момент обнажается «козелок-указатель» («tragal pointer»); если лицевой нерв не смещен опухолью, то он располагается на 1-1,5 см ниже указателя. Более стабильным ориентиром, который также используется для идентификации лицевого нерва, является барабанно-сосцевидная щель, которая проходит на 6-8 см кнаружи от шилососцевидного отверстия. Наконец, найти лицевой нерв можно сначала обнаружив одну из его ветвей, а затем пройти по ней ретроградно, к основному стволу.

Анатомия ветвей лицевого нерва
Анатомия лицевого нерва после его выхода из шилососцевидного отверстия.
В паренхиме околоушной слюнной железы нерв разделяется на несколько ветвей.
Обратите внимание, что стенонов проток идет вместе со щечной ветвью нерва.

Методы идентификации лицевого нерва:
• Кнаружи от заднего брюшка двубрюшной мышцы
• На 1-1,5 см ниже и глубже «козелка-указателя»
• Кнутри от барабанно-сосцевидной щели
• Путем ретроградного выделения вдоль одной из периферических ветвей

После визуализации лицевого нерва следует идентифицировать его периферические нервы и отсепаровать их от ткани железы, после чего железа удаляется. Если опухоль окружает лицевой нерв, ее следует аккуратно отделить скальпелем. Никогда не следует резецировать лицевой нерв при доброкачественных опухолях. Если опухоль захватывает глубокую долю, выполняется полная паротидэктомия, для которой требуется более глубокая отсепаровка ветвей нерва.

Осложнения удаления околоушной слюнной железы. Возможно как частичное нарушение функции лицевого нерва, так и его полное пересечение. Временная дисфункция встречается достаточно часто (46%), но постоянный паралич лицевого нерва после операций на околоушной железе случается редко (4%). Преходящая слабость лицевой мускулатуры обычно развивается вследствие тракций нерва во время операции, обычно она разрешается в течение нескольких дней.

Тем не менее, в некоторых случаях процесс восстановления может затянуться на несколько месяцев. При развитии полного паралича необходимо обеспечить уход за глазом противоположной стороны. Если пересечение нерва удалось выявить интраоперационно, его следует либо ушить, либо восстановить при помощи трансплантата.

Аурикулотемпоральный синдром (синдром Фрея) возникает из-за развития перекрестной иннервации поврежденных постганглионарных парасимпатических волокон железы с симпатическими волокнами потовых желез. В результате у больного развивается «пищевая потливость»: во время жевания у больного начинать краснеть и потеть кожа околоушной области.

Точное количество пациентов, у которых развивается это осложнение, неизвестно. Но его выраженность редко бывает настолько сильной, чтобы потребовать какого-либо лечения. Для лечения синдрома Фрея описаны использование антиперспиранта с гликопирролатом, инъекции ботулотоксина А, пересечение нерва Якобсона. Также в качестве профилактики пищевой потливости во время операции под кожу околоушной области может помещаться аутогенный кожный трансплантат, трупный ацеллюлярный трансплантат или слой политетрафторэтилена.

К другим возможным осложнениям относятся потеря чувствительности вследствие повреждения большого ушного нерва, образование гематомы, сиалоцеле. Пересечение большого ушного нерва обычно переносится хорошо. Гематомы следует вскрывать незамедлительно, поскольку они могут привести к некрозу кожного лоскута. Сиалоцеле требуют лишь консервативного лечения (пунктирование, тугая повязка).

б) Удаление опухолей окологлоточного пространства. Выбор доступа зависит от точной локализации и размера опухоли. При небольших новообразованиях глубокой доли околоушной железы, либо нижних отделов окологлоточного пространства выполняется стандартный разрез при паротидкэтомии, который продолжается вниз на шею. Если опухоль поражает глубокую долю железы, сначала выполняется поверхностная паротидэктомия. В противном случае требуется идентификация и сохранение только нижних ветвей лицевого нерва.

Затем необходимо визуализировать внутреннюю и наружную сонные артерии, внутреннюю яремную вену, черепные нервы IX, X, XI и ХII. Рассекается шилонижнечелюстная связка. Для удаления крупных опухолей может потребоваться резекция шиловидного отростка. При новообразованиях очень больших размеров, либо при их распространении на основание черепа, может потребоваться резекция нижней челюсти.

г) Прогноз доброкачественных опухолей слюнных желез. После удаления доброкачественных опухолей слюнных желез с захватом здоровых тканей рецидивы встречаются крайне редко. Риск рецидива плеоморфной аденомы составляет около 5%, показатели при других опухолях схожи. Как уже говорилось выше, удалить рецидивировавшую плеоморфную аденому может быть крайне сложно. В целом, при доброкачественных опухолях слюнных желез прогноз благоприятный.

д) Ключевые моменты:
• Из всех опухолей слюнных желез 75% расположены в околоушной слюнной железе, из них 75% доброкачественны.
• Правило 25/50/75% означает, что по мере уменьшения размера железы (околоушная/поднижнечелюстная/подъязычная и малые слюнные) вероятность наличия злокачественной опухоли возрастает.
• 75% доброкачественных опухолей слюнных желез представлены плеоморфными аденомами. Они имеют небольшой шанс малигнизации. В случае рецидива их повторное удаление может представлять значительную сложность.
• Опухоли Уортина иногда возникают с двух сторон. Они являются единственными доброкачественными опухолями слюнных желез, при которых пациента может беспокоить боль.
• Основой лечения доброкачественных новообразований слюнных желез является их хирургическое удаление. Черепные нервы следует сохранять во всех случаях.
• Выполнение перед операцией тонкоигольной биопсии считается стандартом лечения. Лучевые методы диагностики не обязательны при небольших, изолированных, подвижных опухолях. Оптимальным методом диагностики является МРТ.

Слюнные железы и поднижнечелюстной треугольник
(а) Крупные слюнные железы.
(б) Анатомия поднижнечелюстного треугольника. Показаны взаимоотношения поднижнечелюстной слюнной железы с важными сосудами и нервами.
Подъязычный нерв проходит ниже и глубже от железы, лицевые артерия и вена выше и глубже.
Видео анатомии, топографии слюнных желез и их выводных протоков

Учебное видео анатомии лицевого нерва и проекции его ветвей

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь

- Также рекомендуем "Методика удаления поднижнечелюстной слюнной железы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Оглавление темы "Болезни слюнных желез и щитовидной железы":
  1. Хирургическая анатомия подъязычной слюнной железы
  2. Клиника и диагностика доброкачественной опухоли слюнной железы
  3. Методика удаления околоушной слюнной железы - паротидэктомия
  4. Методика удаления поднижнечелюстной слюнной железы
  5. Эпидемиология и типы злокачественных опухолей слюнной железы
  6. Причины и течение злокачественных опухолей слюнной железы
  7. Клиника и диагностика злокачественной опухоли слюнной железы
  8. Лечение злокачественной опухоли слюнной железы
  9. Гормоны щитовидной железы в норме и их функции
  10. Причины увеличения гормонов щитовидной железы (Т3, Т4 и снижения ТТГ) - тиреотоксикоза
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.