Клиника и диагностика злокачественной опухоли слюнной железы
а) Жалобы при раке слюнной железы. Как уже говорилось в статье о доброкачественных опухолях, многие заболевания могут симулировать новообразования слюнных желез. Подробный сбор анамнеза помогает исключить множество неопухолевых заболеваний. Любое одностороннее опухолеподобное образование слюнной железы должно считаться злокачественным до тех пор, пока не доказано обратное (особенно это касается подъязычной и малых слюнных желез).
75% пациентов с раком слюнных желез при первичном обращении предъявляют жалобы на наличие у них безболезненной, плотной припухлости в области одной из желез. Из-за этого дифференцировать доброкачественное заболевание от злокачественного бывает достаточно сложно. Признаками распространенной злокачественной опухоли являются боль, спаянность с окружающими тканями, тризм, парестезии, паралич лицевого нерва, кровотечения, поражение зубов. В таком случае требуется более интенсивное обследование и более раннее начало лечения.
б) Данные осмотра. Выполняется полный осмотр органов головы и шеи. При поражении околоушной железы пальпация должна проводиться бимануально, в том числе через полость рта. Оценивается и документируется функция лицевого нерва. Это необходимо не только для исключения злокачественности процесса, но и для фиксации предоперационного состояния. Опухоль поднижнечелюстной железы бывает достаточно сложно отличить от простого диффузного увеличения, но это возможно, если опухоль подвижна и не спаяна с окружающими тканями.
При опухолях поднижнечелюстной и подъязычной желез пальпация тоже должна проводиться бимануально. У пациента с новообразованием поднижнечелюстной железы нужно оценивать чувствительность и подвижность языка, а также состояние лицевого нерва. Их поражение может свидетельствовать о периневральном распространении опухоли по волокнам язычного, подъязычного и краевого нижнечелюстного нервов, соответственно. При локализации опухоли в полости носа требуется оценить подвижность глазных яблок и состояние основания черепа.
При опухолях глотки и гортани проводится фиброларингоскопия с документацией состояния и степени подвижности голосовых складок.
а Бимануальная пальпация поднижнечелюстной (1) и подъязычной (2) железы и перигландулярного лимфатического узла или камня (3) в поднижнечелюстном протоке.
б Техника пальпации ретромандибулярной части околоушной железы. Голову пациента наклоняют, чтобы ослабить натяжение шейной фасции.
в) Дополнительные методы обследования. Двумя основными дополнительными методами обследования являются тонкоигольная биопсия и лучевая диагностика. При единичной, безболезненной, подвижной поверхностной опухоли околоушной железы необходимость их использования ставится под сомнение. Но все другие опухоли слюнных желез, особенно при подозрении на злокачественный процесс, обследуются более обстоятельно.
г) Биопсия рака слюнной железы. Тонкоигольная биопсия является чувствительным и специфическим методом диагностики, выполнение которого, как считают многие, является обязательным. Единственным способом подтвердить злокачественность опухоли является гистологическое исследование, а тонкоигольная аспирационная биопсия выполняется быстро и не требует анестезии. Согласно мнению многих врачей, предоперационное консультирование пациентов должно основываться на результатах биопсии.
Тем не менее, большинство врачей согласны с тем, что важные клинические решения (резекция глубокой доли железы, резекция лицевого нерва, выбор между химиолучевой терапией и хирургическим удалением) нужно принимать только на основе данных открытой биопсии. Экспресс-исследование замороженных срезов хоть и является чувствительным и специфическим методом, не дает 100% точности. Поэтому разумнее дождаться точного патоморфологического диагноза и уже после этого обсудить с пациентом ожидаемый исход операции.
Биопсия легко доступных опухолей (расположенных в полости рта или в полости носа) проводится по стандартной методике.
д) Лучевые методы диагностики. Двумя наиболее используемыми методами диагностики заболеваний слюнных желез являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (MPT). КТ должна выполняться с контрастированием, в таком случае можно добиться хорошей визуализации слюнных желез. Также на КТ можно определить границы мягких и костных тканей. Инкапсулированные опухоли на КТ определяются достаточно просто, но отличить с ее помощью одну опухоль от другой практически невозможно.
Двусторонние процессы и метастазы в лимфоузлы оцениваться как с помощью КТ, так и МРТ, а их использование помогает более точно спланировать лечение. МРТ является методом выбора в диагностике заболеваний слюнных желез (при ее доступности и отсутствии противопоказаний у больного). МРТ позволяет более точно оценить распространение опухоли за ткани железы, более точно распознать границу между опухолью и самой железой, оценить периневральное распространение и прорастание в окологлоточное пространство.
МРТ не позволяет так же четко, как КТ, оценить деструкцию костной ткани, но с ее помощью можно определить состояние костного мозга. Несмотря на все преимущества МРТ, единственной опухолью, которую можно точно подтвердить с ее помощью, является липома. Во всех остальных случаях для постановки окончательного диагноза необходимо микроскопическое исследование.
При выполнении ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионной томографии в сочетании с КТ) данные о захвате опухолевыми клетками радиоизотопа накладываются на изображения с компьютерного томографа. В последнее время ПЭТ-КТ широко используется при многих формах рака. Одно из недавних исследований показало высокую чувствительность и специфичность ПЭТ-КТ в диагностике рака слюнных желез. Тем не менее, КТ без ПЭТ имеет сравнимые показатели в диагностике и самого новообразования, и отдаленных метастазов. Наиболее полезна ПЭТ-КТ в определении операбельности опухоли, а также в определении необходимости в адъювантном или паллиативном лечении.
е) Дифференциальная диагностика. Перечень заболеваний для дифференциального диагноза включает все описанные выше формы злокачественных опухолей и доброкачественные новообразования, а также различные неопухолевые заболевания, описанные в других разделах книги. Перед решением вопроса о радикальном хирургическом лечении всегда необходимо исключить доброкачественное новообразование и заболевания неопухолевой природы.
