Причины и типы доброкачественных опухолей слюнных желез
Доброкачественные опухоли слюнных желез представляют собой медленно растущие, безболезненные образования, возникающие на лице, на шее или в полости рта. Несмотря на доброкачественную природу, дифференцировать их от злокачественных опухолей бывает достаточно сложно даже после сбора анамнеза, осмотра, проведения лучевых методов диагностики и тонкоигольной биопсии.
Плеоморфная аденома является самой распространенной опухолью слюнных желез. В редких случаях встречаются и другие доброкачественные новообразования. Плеоморфные аденомы способны малигнизироваться, поэтому их всегда необходимо удалять. Возможно, будущие исследования в сфере молекулярной генетики и разработки новых методов визуализации помогут хирургам выработать новые алгоритмы лечения больных с этими заболеваниями.
а) Эпидемиология доброкачественных опухолей слюнной железы. В целом опухоли слюнных желез встречаются редко, они составляют лишь 3-4% от всех опухолей головы и шеи. Заболеваемость всеми опухолями слюнных желез в США составляет около 1,5 на 100000 человек. В зависимости от локализации, все они могут быть разделены на две большие группы: опухоли крупных слюнных желез и опухоли малых слюнных желез.
Крупные слюнные железы представлены парными околоушными, поднижнечелюстными и подъязычными слюнными железами. Малые слюнные железы, количество которых может достигать 600-1000, располагаются вдоль верхних отделов дыхательного и пищеварительного трактов.
В 70-80% случаев опухоли слюнных желез возникают в околоушной слюнной железе, 75% из них доброкачественны. Опухоли поднижнечелюстной слюнной железы составляют 10-15% от всех новообразований слюнных желез, примерно половина из них является злокачественными. Как правило, чем меньше железа, тем ниже риск развития в ней новообразования, однако риск озлокачествления на 25% выше.
Данная закономерность известна как «правило 25/50/75», отображающее процент злокачественных опухолей в околоушной, поднижнечелюстной и подъязычной/малых слюнных железах, соответственно.
У взрослых наиболее часто встречающейся опухолью является плеоморфная аденома (60%), следом идет опухоль Уортина (12%). Как правило, у взрослых доброкачественными являются 54% всех опухолей слюнных желез, у детей 65%. У детей наиболее часто доброкачественным новообразованием слюнных желез является гемангиома, далее следует плеоморфная аденома.
Перечень доброкачественных опухолей с частотой их встречаемости приведен в таблице ниже. Как правило, они представляют собой плотные, безболезненные, медленнорастущие образования с четкими границами. Лечение состоит в полном хирургическом удалении с иссечением части здоровых тканей. Наиболее часто встречающиеся опухоли приведены в таблице ниже.
Наиболее распространенные доброкачественные опухоли слюнных желез
и их относительная частота встречаемости среди всех новообразований слюнных желез.
б) Плеоморфная аденома. Определяемая как доброкачественная смешанная опухоль, плеоморфная аденома является самым часто встречающимся новообразованием слюнных желез. Развивается в равной степени у мужчин и женщин, чаще появляясь на пятом десятке жизни. Клинически представляет собой одноузловое образование, не сопровождающееся появлением каких-либо жалоб. Описаны редкие случаи многоузловых аденом. Опухоль называется «плеоморфной» или «смешанной», потому что в ее состав в разных пропорциях входит и эпителиальная, и соединительная ткань. Как уже говорилось выше, плеоморфные аденомы составляют 75% всех доброкачественных новообразований слюнных желез.
Если опухоль поражает околоушную слюнную железу, в 90% случаев она располагается латеральнее лицевого нерва. В редких случаях плеоморфная аденома распространяется за шилонижнечелюстную связку и ветвь нижней челюсти в окологлоточное пространство что создает характерную гантелеобразную форму при визуализации. Только 10% плеоморфных аденом происходят из глубокой доли околоушной слюнной железы. Плеоморфные аденомы являются самыми частыми опухолями прешиловидного отдела окологлоточного пространства. Из всех опухолей поднижнечелюстной слюнной железы 36% составляют доброкачественные плеоморфные аденомы.
Плеоморфные аденомы, происходящие из малых слюнных желез, чаще всего располагаются на небе и верхней губе.
Плеоморфная аденома представляет собой плотную опухоль округлой формы, цвет варьирует от серо-белого до желтого. При локализации в околоушной слюнной железе обычно осумкована, аденомы малых слюнных желез чаще всего капсулы лишены. При микроскопии определяется плотная капсула железы с псевдоподиями, которые представляют микроскопические участки прорастания аденомы в окружающие ткани. Поэтому при удалении опухоли обязательным является и частичный захват здоровых тканей. Если следовать данному принципу, риск рецидива составляет менее 5%.
Доброкачественная аденома никогда не прорастает в лицевой нерв, поэтому его необходимо сохранять при всех операциях.
Операция по поводу рецидива плеоморфной аденомы представляет собой значительную трудность для хирурга. Рецидивировавшая опухоль часто многоочаговая, вероятность излечения после повторного вмешательства может составлять 25% и менее. Основной целью операции по поводу рецидива опухоли является ее полное удаление, но риск травмы лицевого нерва в данном случае значительно возрастает. Необходимость лучевой терапии подвергается сомнению, но этот вариант лечения стоит рассмотреть при многоузловых опухолях или при неясных границах резекции.
Малигнизируются плеоморфные аденомы редко. Риск малигнизации тем выше, чем дольше пациент живет с аденомой. В первый год наблюдения риск составляет около 1,5%, при наблюдении в течение 15 лет и более—10%.
Плеоморфная аденома.
При микроскопии определяется пролиферация цитологически нормальных миоэпителиальных клеток, формирующих скопления неправильной формы в миксоидной мезенхимальной строме.
Для мезенхимального компонента характерны миксоидные и фиброзные изменения, иногда встречаются признаки хрящевой или костной метаплазии.
В течение пяти лет рецидивируют 3,4% опухолей, в течение 10 лет — 6,8%.
Часто рецидивирующие плеоморфные аденомы отличает многоочаговое строение.
Плеоморфные аденомы составляют около 60% всех опухолей слюнных желез. Из них 80% возникают в околоушной слюнной железе, 10% в поднижнечелюстной и 10% в малых слюнных железах.
в) Опухоль Уортина (сосочковая кистаденолимфома). Составляя около 10% от всех новообразований слюнных желез, опухоль Уортина представляет собой вторую по частоте встречаемости доброкачественную опухоль слюнных желез. Из-за характерных гистологических свойств, более корректно называть данную опухоль «сосочковой кистаденолимфомой». Опухоли возникают только в околоушной слюнной железе, мужчины страдают в пять раз чаще, чем женщины. Предполагается, что разница в частоте встречаемости у мужчин и женщин объясняется тем, что определенную роль в патогенезе опухолей Уортина играет курение. В 10% встречаются опухоли обеих слюнных желез. В редких случаях могут становиться болезненными вследствие их аутоиммунного воспаления, которое развивается в ответ на лимфоидные клетки опухоли.
Опухоль Уортина имеет круглую или овальную форму, может быть гладкой, либо иметь дольчатое строение. Опухоль окружена капсулой. На срезе видна серая ткань, окружающая лимфоидную ткань белого цвета, а также множественные сосочковые кисты со слизью бурого цвета внутри. Благодаря такому строению опухоль и получила название сосочковой кистаденолимфомы. Рекомендуемое лечение — хирургическое удаление с сохранением лицевого нерва. Риск рецидива возрастает при удалении многодольчатых или двусторонних опухолей.
Опухоль Уортина (сосочковая кистаденолимфома) составляет примерно 3,5% всех эпителиальных опухолей слюнных желез.
Встречается практически исключительно в околоушной слюнной железе. Может иметь дольчатое строение, иногда двусторонняя.
При микроскопии опухоль имеет кистозно-сосочковое строение. Эпителиальные клетки с онкоцитарной метаплазией (большое количество цитоплазматических митохондрий,
розовая цитоплазма с частыми включениями) располагаются в два ряда, формируя сосочковые структуры, которые перемежаются с участками лимфоидной гиперплазии.
После удаления рецидивирует редко.
г) Мономорфная аденома. Наиболее часто встречающимися формами мономорфной аденомы являются базальноклеточная аденома и светлоклеточная аденома. Эти опухоли составляют около 2% от всех опухолей слюнных желез. Чаще всего они возникают из околоушной слюнной железы, а также на верхней губе. Среди всех опухолей слюнных желез имеют наименее агрессивное течение, клинически представляют собой инкапсулированные плотные новообразования с медленным ростом. Иногда их бывает достаточно сложно дифференцировать от солидного варианта аденокистозного рака, но существует несколько характерных признаков: отсутствие инвазии в окружающие ткани, периферическое расположение наружных базалоидных клеток, отсутствие периневрального распространения, наличие васкуляризированной стромы.
д) Онкоцитома. Онкоциты представляют собой крупные эпителиальные клетки с зернистой эозинофильной цитоплазмой. Зернистый внешний вид данных клеток обусловлен большим количеством митохондрий, которые можно увидеть при электронной микроскопии. Эти редкие опухоли составляют около 1% от всех новообразований слюнных желез, у мужчин и женщин встречаются с одинаковой частотой и чаще возникают на поздних этапах жизни. Представляют собой безболезненную солитарную опухоль. Чаще всего локализуются в поверхностной доле околоушной слюнной железы, но также могут поражать другие слюнные железы, поджелудочную железу, дыхательные пути, щитовидную и паращитовидные железы, гипофиз, надпочечники и почки.
Обычно онкоцитомы представляют собой инкапсулированные опухоли с четким границами, цвет от розового до оранжевого. При локализации в малых слюнных железах капсула может отсутствовать и опухоль становится местно деструктирующей. Могут разрушать костную или хрящевую ткани, но метастазируют редко. Доброкачественные опухоли необходимо дифференцировать от злокачественных новообразований с онкоцитарным компонентом (аденокистозный рак, мукоэпидермоидный рак, аденокарцинома, злокачественная онкоцитома), а также от метастатического светлоклеточного рака и рака щитовидной железы. Лечение при доброкачественных онкоцитомах заключается в их хирургическом удалении.
е) Гемангиомы слюнных желез и их сосудистые мальформации. Как уже говорилось выше, наиболее часто встречающимися доброкачественными опухолями слюнных желез в детском возрасте являются гемангиомы. Более детальное описание гемангиом приведено в других разделах этой книги. Как правило, впервые гемангиомы появляются в младенческом возрасте, в течение 1-6 месяцев длится фаза роста, после которой начинается фаза инволюции, которая может длиться вплоть до 12 лет. Чаще встречаются у девочек. Обычно они не вызывают каких-либо жалоб, располагаются с одной стороны, мягкие при пальпации. Чаще всего возникают в околоушной слюнной железе, иногда могут приводить к появлению изменений окружающей кожи.
Дольчатые темно-красные гемангиомы не имеют капсулы. При микроскопии определяются капилляры, выстланные пролиферирующими эндотелиальными клетками. Подробное описание схемы лечения гемангиом не входит в задачи этой главы. Как правило, хирургическое лечение требуется лишь при неэффективности консервативного лечения (кортикостероиды и, с недавнего времени, пропранолол), а также при опухолях, вызывающих сдавление окружающих тканей, или сопровождающихся сосудистой/кардиологической симптоматикой.
Сосудистые мальформации отличаются от гемангиом тем, что по своей природе не являются истинными опухолями. Имеется три вида мальформаций: венозные, артериовенозные и лимфатические мальформации. Как правило, они обнаруживаются еще при рождении, а затем медленно растут в течение всей жизни. Хирургическое лечение часто сопровождается значительными затруднениями, поскольку мальформации могут сильно кровоточить и проникать в окружающие ткани. Тем не менее, на данный момент основным методом лечения сосудистых мальформаций слюнных желез остается хирургический.
ж) Причины доброкачественных опухолей слюнных желез. Точная этиология доброкачественных опухолей слюнных желез неизвестна. Была выявлена связь между повышением риска появления новообразований и некоторыми факторами (курение, воздействие ионизирующего излучения, некоторые профессиональные вредности).
Одно из недавних исследований показало, что у людей, подвергавшихся лучевой терапии по поводу опухолей головы и шеи в 4,5 раза возрастает риск развития рака слюнных желез и в 2,6 раза риск доброкачественных опухолей (особенно опухоли Уортина). Также риск развития опухоли Уортина выше у курильщиков. Также риск рака слюнных желез повышен у работников каучукового производства, контактирующих с нитрозаминами и кварцевой пылью.
