Эпидемиология и типы злокачественных опухолей слюнной железы
Злокачественные новообразования слюнных желез составляют лишь 6% от всех опухолей головы и шеи. Заболеваемость в США составляет 11,65 на 1 миллион человек в год. Существует около 20 разных гистологических типов опухолей, способных поражать слюнные железы (не считая метастатических поражений).
Жалобы большинства пациентов абсолютно такие же, как при доброкачественных опухолях что и создает проблемы при лечении. Эта глава сфокусирована на наиболее распространенных формах рака и на алгоритмах лечения, на сегодняшний день считающихся общепринятыми.
а) Эпидемиология рака слюнной железы. Ежегодно примерно в одном случае на 100000 населения может появиться злокачественная опухоль слюнных желез. Их распространенность зависит от возраста, пола, локализации опухоли. Наибольшая часть злокачественных новообразований слюнных желез возникает в околоушной слюнной железе (составляя порядка 25% всех ее опухолей).
Наиболее частой гистологической формой рака слюнных желез является мукоэпидермоидный рак (29-43% всех злокачественных новообразований слюнных желез). В 70% случаев мукоэпидермоидный рак поражает околоушную слюнную железу. Второй и третьей по частоте встречаемости формами являются железисто-кистозный рак (20%) и железистый рак (14%). В малых слюнных железах и в поднижнечелюстной слюнной железе наиболее часто встречается железисто-кистозный рак.
Злокачественные новообразования слюнных желез встречаются значительно чаще (3-5 раз) у пациентов старше 50 лет. Мужчины и женщины заболевают одинаково часто. Среди общих типов опухолей плоскоклеточный рак чаще встречается в пожилом возрасте и у мужчин. Железисто-кистозный рак и ацинозный рак чаще встречаются у женщин и у более молодых пациентов.
К факторам риска относят табакокурение, употребление алкоголя, воздействие ионизирующего излучения, а также некоторые производственные факторы и факторы окружающей среды. Детальное рассмотрение этиологических факторов рака слюнных желез выходит за рамки этой главы.
б) Терминология. Злокачественные опухоли слюнных желез классифицируются согласно их гистологическому строению. Список наиболее часто встречающихся форм и частота их встречаемости приведены в таблице ниже. Полное описание всех гистологических вариантов выходит за рамки данной статьи. Как уже упоминалось в статьях на сайте, согласно двухклеточной теории происхождения опухолей слюнных желез, опухоли, происходящие из вставочных протоковых клеток (железистый рак, железисто-кистозный рак) обычно характеризуются менее агрессивным ростом, чем происходящие из экскреторных протоковых клеток (плоскоклеточный рак, мукоэпидермоидный рак).
1. Мукоэпидермоидный рак. Мукоэпидермоидный рак чаще всего поражает околоушную слюнную железу, составляя около 8% всех ее опухолей. Мукоэпидермоидный рак малых слюнных желез обычно возникает на слизистой щек или неба. Мукоэпидермоидная опухоль состоит из клеток двух типов: мукоцитов и клеток плоского эпителия. В зависимости от клеточного состава, они могут иметь высокую, среднюю и низкую степень злокачественности.
Высокодифференцированные опухоли содержат больше мукоцитов, в то время как для низкодифференцированных образований характерно большое количество плоских клеток. В последнем случае мукоэпидермоидный рак бывает сложно отличить от плоскоклеточного рака, что возможно лишь с применением специальных методик окрашивания, позволяющих выявить небольшое количество мукоцитов.
При макроскопическом исследовании опухоли низкой степени злокачественности обычно имеют небольшой размер, окружены капсулой, имеют кистозный компонент. Опухоли высокой степени злокачественности достигают больших размеров, для них характерен инфильтративный рост, отсутствие четкой капсулы и наличие метастазов в регионарные лимфоузлы. Признаками высокой степени злокачественности при микроскопическом исследовании являются: наличие четырех и более митозов в поле зрения, периневральная инвазия, некроз, малое число кистозных включений, клеточная анаплазия.
Несколько исследований подтвердили прогностическую значимость степени злокачественности опухоли. Пятилетняя выживаемость для трех степеней злокачественности составила 95%, 72% и 0%, соответственно. После 10 лет наблюдения большинство (80-90%) пациентов с раком низкой степени злокачественности не имели рецидивов, в то время как значительно большая часть случаев с низкодифференцированной опухолью закончилась либо смертью, либо местными или регионарными рецидивами.
Соответственно, от гистологического строения опухоли может зависеть режим адъювантной терапии. Несмотря на благоприятный прогноз, даже у пациентов с опухолями низкой степени злокачественности метастазы могут развиваться через 15 и более лет после первичного лечения, поэтому вне зависимости от степени злокачественности обязательно длительное наблюдение.
Наиболее часто встречающимся злокачественным новообразованием слюнных желез является мукоэпидермоидный рак.
При нем обнаруживаются клетки злокачественного эпителия, в котором муцинозные клетки перемежаются с участками эпидермоидной дифференциации
(крупные незрелые клетки с сохраненными межклеточными мостиками, не продуцирующие кератин).
2. Аденокистозный рак. Аденокистозный рак является вторым по частоте встречаемости злокачественным заболеванием слюнных желез, и первым по частоте поражения поднижнечелюстных и малых слюнных желез. Наиболее часто он возникает в полости рта, особенно в области неба. Как правило, капсулы опухоль не имеет и свободно прорастает в окружающие ткани. Существует три гистологических формы аденокистозного рака: солидная, сетчатая и трубчатая.
При солидных опухолях злокачественные эпителиальные клетки располагаются плотными пластами, количество кистозных участков между ними невелико. При трубчатой форме клетки формируют небольшие протоки и трубочки. При сетчатом типе между злокачественными клетками располагаются кистозные пространства, заполненные слизью с большим содержанием базофилов. Иногда в пределах одной опухоли могут обнаруживаться сразу все три типа клеточной конфигурации, но обычно преобладает какая-то одна форма. При солидной форме прогноз обычно наименее благоприятный, при трубчатой, напротив, наиболее велика вероятность благоприятного исхода.
Аденокистозный рак характеризуется медленным ростом, периневральной инвазией и отдаленным метастазированием. Опухоль крайне сложно удалить. Рецидивы могут возникать как на месте первичного роста опухоли, так и отдаленно (чаще всего в легких) спустя 10-20 лет после лечения. Поскольку рост опухоли достаточно медленный, пятилетняя выживаемость составляет 65%. Иногда пациенты могут прожить еще много лет уже после подтверждения рецидива заболевания.
Тем не менее, 15-летняя выживаемость составляет 12%. Метастазы в регионарные лимфоузлы возникают редко (12%), поэтому в большинстве случаев воздействовать на шейные лимфоузлы не требуется. Лечение хирургическое. Послеоперационная лучевая терапия несколько улучшает прогноз.
Аденокистозный рак составляет примерно 10% от всех случаев злокачественных новообразований слюнных желез,
имеет решетчатое строение, промежутки между клетками заполнены мукополисахаридами.
При микроскопии определяются однородные пролиферирующие миоэпителиальные клетки со скудной цитоплазмой и интенсивно окрашенными ядрами неправильной формы.
Исход заболевания коррелирует с гистологической степенью злокачественности опухоли.
3. Ацинозноклеточный рак. Ацинозноклеточный рак представляет собой редкую форму рака слюнных желез, которая составляет лишь около 6-8% всех их новообразований. Опухоль происходит из серозных клеток, поэтому наиболее часто ацинозноклеточный рак поражает околоушную слюнную железу. Ацинозноклеточный рак представляет собой инкапсулированную, твердую опухоль бело-серого цвета, которая состоит из скоплений однородных округлых клеток с большим содержанием цитоплазмы. Свое второе название, светлоклеточный рак, опухоль получила из-за того, что в некоторых случаях цитоплазма клеток имеет прозрачный вид.
Как правило, ацинозноклеточный рак характеризуется благоприятным прогнозом. Недавние исследования показали, что существует несколько различных форм рака, каждая с различным прогнозом. Паралич или парез лицевого нерва, поражение глубокой доли железы и/или метастазирование в несколько шейных лимфатических узлов являются признаками неблагоприятного прогноза. 5-, 10- и 15-летняя выживаемость составляет 83%, 76% и 65% соответственно. Лечение заключается в резекции. При наличии метастазов в шейные лимфоузлы выполняется шейная лимфодиссекция.
Ацинозно-клеточный рак чаще всего поражает околоушную слюнную железу.
Он характеризуется частичной ацинозной дифференцировкой (цитоплазма с секретирующими зимоген гранулами вкраплениями)
мелких и вакуолизированных мелких и прозрачных клеток.
4. Злокачественные смешанные опухоли. Термином «злокачественная смешанная опухоль» обозначаются сразу три различных заболевания: рак в плеоморфной аденоме, карциносаркома и метастазирующая смешанная опухоль. Эти новообразования составляют около 5-12% всех опухолей слюнных желез, каждая из них имеет свои характерные особенности. Как уже упоминалось в предыдущей главе, плеоморфная аденома имеет риск малигнизации 1-1,5% в год. Опухоль плотная, не имеет капсулы, с участками некроза и кровоизлияний.
Пациенты сообщают, что они длительное время жили с опухолью, которая не увеличивалась в размерах, но недавно начала стремительно расти. Чаще всего поражается околоушная слюнная железа. При гистологическом исследовании в ткани плеоморфной аденомы обнаруживаются участки злокачественного эпителия. 5-, 10- и 15-летняя выживаемость составляет 40%, 29% и 19% соответственно. У большого числа пациентов возникают регионарные и отдаленные метастазы (особенно в легких и в костях). При поражении поднижнечелюстной или малых слюнных желез прогноз еще более неблагоприятный.
Карциносаркомы, или истинные смешанные опухоли, встречаются крайне редко. Прогноз неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость составляет 50%, 10-летняя 30%. Наконец, метастазирующие смешанные опухоли (метастазирующая доброкачественная плеоморфная аденома) чаще всего возникают в околоушной железе. Удивительно то, что и первичный очаг, и метастазы (обычно в костях и легких) при микроскопическом исследовании не имеют признаков злокачественности. Иногда развиваются отдаленные метастазы, но от самого заболевания больные умирают редко.
При всех трех опухолях основным методом лечения является хирургический. При карциносаркоме и раке в плеоморфной аденоме также проводится послеоперационная лучевая терапия.
Карцинома в плеоморфной аденоме представляет собой смешанную злокачественную опухоль, в которой эпителиальный компонент подвергся злокачественной трансформации.
Злокачественный эпителий может присутствовать лишь на определенных участках, иногда его локализация ограничена капсулой доброкачественной опухоли, из которой тот происходит.
Обратите внимание на крупные недифференцированные злокачественные клетки (в левой части изображения), которые проникают в ткань плеоморфной аденомы (в правой части изображения).
5. Аденокарцинома. Ранее термином «аденокарцинома» обозначалась любая раковая опухоль, происходящая из протоковых клеток слюнных желез, считалось, что аденокарцинома составляет около 20% всех злокачественных новообразований слюнных желез. Но по мере развития представлений об онкологических заболеваниях слюнных желез стало ясно, что термином «аденокарцинома» обозначается три различных по строению опухоли, каждая из которых имеет свои характерные клинические особенности.
Образование, которые сейчас называют аденокарциномой (или «неуточненной аденокарциномой») составляет около 1-9% всех злокачественных опухолей слюнных желез. Эта опухоль, в 68% поражающая малые слюнные железы, имеет риск рецидива в 50%, метастазирует в шейные лимфоузлы в 17% случаев. Пятилетняя выживаемость около 40%. Внутри данной группы опухолей далее выделяют: аденокарциному, слизистую аденокарциному, трабекулярную аденокарциному и сальную аденокарциному.
Полиморфная аденокарцинома низкой степени злокачественности (дольковый рак) характеризуется клиническим течением, отличных от остальных злокачественных опухолей слюнных желез. 10-летняя выживаемость при этом варианте рака составляет более 90%. Чаще всего опухоль локализуется в полости рта, на небе или слизистой поверхности губ. Вероятность метастази-рования в шейные лимфоузлы не превышает 5%. После хирургического удаления рецидивирует редко. Адъювантная терапия и лимфодиссекция показаны редко, на исход они не влияют.
Противоположностью долькового рака является протоковый рак. Опухоль имеет крайне агрессивное течение, поражает преимущественно мужчин старше 70 лет. Чаще всего локализуется в околоушной слюнной железе, метастазы в шейные лимфоузлы встречаются в 50% случаев. Как и при протоковом раке молочных желез, при микроскопическом исследовании обнаруживают скопления опухолевых клеток и участки комедо-некроза. Возможно развитие и местных, и отдаленных рецидивов, поэтому пациентам с протоковым раком проводится полная паротидэктомия, шейная лимфодиссекция и химиотерапия.
Базальноклеточная аденокарцинома представляет собой злокачественный вариант базальноклеточной аденомы.
Она характеризуется пролиферацией миоэпителиальных клеток с частыми периодическими участками протоковой дифференциации (двухслойная эпителиальная и миоэпителиальная выстилка).
6. Плоскоклеточный рак. Плоскоклеточный рак слюнных желез наиболее часто имеет метастатическое происхождение (из кожи, наружного слухового прохода, верхних отделов дыхательного и пищеварительного трактов). Также плоскоклеточный рак бывает сложно дифференцировать от мукоэпидермоидного рака высокой степени злокачественности. Поэтому истинный первичный плоскоклеточный рак слюнных желез встречается достаточно редко. Чаще всего он локализуется в околоушной слюнной железе.
Шейные метастазы встречаются у 46% пациентов, у 30% пациентов имеются скрытые метастазы. Из-за высокого риска местного и регионарного рецидива пятилетняя выживаемость составляет лишь 24%. Пациентам проводится хирургическое удаление опухоли, шейная лимфодиссекция, лучевая терапия.
7. Лимфома и метастатический рак. Развитие опухоли слюной железы не всегда связано с ней самой, а может происходить либо из местных лимфатических узлов, либо быть проявлением системного заболевания. Чаще всего лимфомы возникают в околоушной слюнной железе, у пациентов с синдромом Шегрена риск их развития возрастает в 40 раз. Основой лечения остается химио- и/или лучевая терапия. Исключение составляет MALT-лимфома, при которой возможно ее хирургическое удаление.
Также возможно метастатическое (гематогенное или лимфогенное) поражение околоушной и поднижнечелюстной желез. В околоушную слюнную железу метастазы чаще всего попадают лимфогенным путем от кожи лица и скальпа. В поднижнечелюстную железу обычно метастазирует рак полости рта и ротоглотки. Иногда в слюнные железы метастазирует рак почек, легких и предстательной железы.
Гистологические характеристики опухолей слюнных желез и выживаемость больных
