Причины и течение злокачественных опухолей слюнной железы
а) Этиология рака слюнной железы. Точная этиология опухолей слюнных желез неизвестна. Было обнаружено несколько факторов риска, основным из которых является воздействие ионизирующего излучения. Повышенная заболеваемость раком слюнных желез наблюдалась у людей, переживших атомные бомбардировки Хиросимы и Нагасаки, у пациентов, получавших лучевую терапию по поводу болезни Ходжкина, у лиц, которым часто выполнялись полные внутриротовые рентгеновские снимки зубов (но не пантомограммы), а также лица, в детстве получавшие курсы лучевой терапии по поводу доброкачественных или злокачественных опухолей. Точная доза, требуемая для повышения риска, неизвестна, но корреляция очевидна.
Также к факторам риска относятся работа в резиновой промышленности, готовка на керосиновом топливе, воздействие сплавов никеля и кварцевой пыли, использование краски для волос. Алкоголь и табакокурение не являются независимыми факторами риска рака слюнных желез, но повышают риск других их заболеваний. Наконец, пациенты с синдромом Шегрена имеют высокий риск развития первичной лимфомы слюнных желез. Воздействие ионизирующего излучения наиболее часто приводит к возникновению мукоэпидермоидного рака околоушной слюнной железы.
б) Патогенез рака слюнной железы. Существуют две конкурирующие теории патогенеза доброкачественных слюнных желез: двухклеточная стволовая теория и многоклеточная теория. Согласно последним данным, наиболее вероятна истинность двухклеточной теории. Более подробное описание патогенеза опухолей слюнных желез содержится в статье по доброкачественным опухолям.
в) Естественное течение. В большинстве случаев злокачественные опухоли слюнных желез представляют собой плотные, единичные безболезненные образования. Клинически отличить доброкачественную опухоль от злокачественной практически невозможно. Обычно образование медленно увеличивается в размерах. Опухоли поднижнечелюстной и околоушной желез других симптомов не вызывают. Опухоли малых слюнных желез, в зависимости от их локализации, могут сопровождаться обструктивными симптомами. При локализации в полости рта или ротоглотке они могут вызывать дисфагию или дисфонию. Опухоль может вызывать затруднение носового дыхания или стать причиной развития синусита. Опухоли гортани сопровождаются затруднением дыхания, дисфагией, дисфонией.
Злокачественные опухоли слюнных желез сопровождаются специфическими симптомами лишь в 25% случаев, их наличие является признаком распространенности заболевания. Наиболее часто пациентов беспокоит боль и нарушение функции черепных нервов. Опухоль околоушной слюнной железы может вызывать паралич лицевого нерва, который является признаком неблагоприятного прогноза. 10-летняя выживаемость пациентов с параличом лицевого нерва составляет 12%. Близость поднижнечелюстной слюнной железы к язычному и подъязычному нервам объясняет нарушения чувствительности и подвижности языка, которые могут сопровождать опухоль данной локализации. Постоянное ощущение боли в области железы является признаком ее злокачественного поражения, в то время как преходящая боль чаще возникает вследствие обструкции выводящих протоков и сопутствующего воспаления. К другим типичным симптомам относят кровотечение, тризм, парестезии, выпадение зубов.
Частота развития регионарных и отдаленных метастазов зависит от гистологического строения опухоли. Как правило, высокий риск регионарного метастазирования отмечается при мукоэпидермоидном раке высокой степени злокачественности, протоковом раке, раке в плеоморфной аденоме и аденокарциноме, поэтому при данных формах рака показано воздействие на шейные лимфоузлы. Отдаленные метастазы чаще всего возникают в костях и легких; встречаться они могут при любой гистологической форме рака (особенно в отдаленной перспективе), но наиболее характерны для аденокистозного рака. Более детальное описание течения заболевания при каждой гистологической форме рака было дано выше.
Гистологические характеристики опухолей слюнных желез и выживаемость больных
г) Возможные осложнения. Как уже упоминалось выше, осложнения зависит от локализации опухоли, ее формы и степени злокачественности. Часто заболевание рецидивирует даже после максимально агрессивного лечения, становясь причиной смерти пациента. Поскольку рецидивы могут возникать спустя годы после первичного лечения, всем пациентам требуется пожизненное наблюдение.
д) Стадии и классификация TNM рака слюнной железы. Система стадирования рака слюнных желез Объединенного американского комитета по раку 2010 года основана на системе TNM.
Т1 — первичный очаг опухоли менее 2 см, без распространения за паренхиму железы.
Т2 — первичный очаг опухоли размерами 2-4 см, без распространения за паренхиму железы.
Т3 — размер опухоли более 4 см, либо она выходит за пределы ткани железы.
Т4а — опухоль распространяется в кожу, нижнюю челюсть, наружный слуховой проход и/или лицевой нерв.
Т4b — опухоль прорастает в основание черепа, крыловидные отростки и/или включает в себя сонную артерию.
N1 — метастазы в единичном лимфоузле на стороне опухоли, размер узла менее 3 см.
N2a — метастазы в единичном лимфоузле на стороне опухоли, размер узла 3-6 см.
N2b — метастазы в нескольких лимфоузлах на стороне опухоли, размер узлов не более 6 см.
N2c — метастазы в лимфоузлах противоположной стороны или с двух сторон, размер узлов не более 6 см.
N3 — хотя бы один узел более 6 см.
Стадия I — опухоль Т1.
Стадия II — опухоль Т2. В обоих случаях местных и регионарных метастазов быть не должно.
Стадия III — T3N0M0 либо T1-T3N1М0.
Стадия IVA — T4aN0M0, либо Т1-Т3 или Т4а с лимфоузлами N2.
Стадия IVB — Т4b с любым статусом N, либо любая опухоль Т с N3.
Стадия IVC выставляется при наличии отдаленных метастазов.
Пятилетняя выживаемость составляет 85%, 66%, 53% и 32% для заболеваний I, II, III и IV стадий соответственно. Неблагоприятный прогноз ассоциирован с обширным поражением лимфоузлов, нарушением функции черепных нервов, распространением опухоли за капсулу или за паренхиму железы, отдаленными метастазами. Основным недостатком данной системы стадирования является то, что она не учитывает гистологическую форму рака, от которой, как уже говорилось, очень сильно зависит прогноз. По мере накопления данных об этих редких злокачественных опухолях постепенно будут появляться более конкретные цифры, касающиеся выживаемости при каждой гистологической форме. Хочется надеяться, что в следующей системе классификации рака слюнных желез будет учитываться гистологическая форма опухоли (как это уже было сделано для рака щитовидной железы).
