Причины и диагностика остеомиелита основания черепа (некротизирующего злокачественного наружного отита)
Остеомиелит основания черепа (некротизирующий злокачественный наружный отит) потенциально смертельное заболевание, которое нужно рассматривать в более широких рамках остеомиелита височной кости и основания черепа. К счастью, благодаря появлению эффективных антипсевдомонадных антибиотиков, частота встречаемости остеомиелита основания черепа значительно снизилась. Тем не менее, данное состояние все еще встречается, преимущественно у лиц с иммунодефицитом, сахарным диабетом и у пожилых.
Остеомиелит основания черепа рассматриваться в качестве возможного заболевания у всех больных со стойким наружным отитом, не поддающимся лечению.
а) Причины остеомиелита основания черепа. Возбудителем практически всегда является синегонойная палочка, хотя в некоторых случаях высеиваются Р. mirabilis, Aspergillus fumigatus, протеи, клебсиеллы, стафилококки.
При отсутствии лечения заболевание прогрессирует, поражая черепные нервы, в первую очередь лицевой. Боль часто нестерпимая, глубокая. Возможно нарушение функции сразу нескольких черепных нервов, обычно это ЧН VII, IX, X и XI.
б) Симптомы и клиника некротизирующего злокачественного наружного отита. Диагноз ставится на основе анамнеза, осмотра, лабораторных данных. Четырьмя основными признаками заболевания являются:
(1) постоянная, глубокая боль в ухе, которая длится более месяца;
(2) длительная оторея на протяжении нескольких недель с образованием грануляционной ткани в слуховом проходе;
(3) сахарный диабет, иммунодефицит, преклонный возраст;
(4) поражение черепных нервов.
Обычно остеомиелит основания черепа начинается как острый наружный отит, который не разрешается после описанного выше лечения. В анамнезе имеются сведения о длительно текущем инфекционном процессе в слуховом проходе, который сопровождается выделениями из уха и сильной болью в глубоких отделах головы. Чаще всего страдают пожилые люди с неконтролируемым сахарным диабетом, также его можно встретить у лиц с тяжелыми хроническими заболеваниями, инвалидов, пациентов с иммунодефицитом. Если ВИЧ-статус пациента неизвестен, его обязательно нужно уточнить.
Осмотр. У большинства пациентов на нижней стенке слухового прохода обнаруживается большое количество грануляционной ткани, которая даже может выходить наружу. Очень часто барабанную перепонку визуализировать невозможно, что при простом наружном отите встречается достаточно редко. Кожа слухового прохода обычно гиперемирована, утолщена, мацерирована. Часто имеются гнойные выделения. Возможно нарушение функции нижних черепных нервов.
в) Лучевая диагностика остеомиелита основания черепа. КТ височных костей с контрастом позволяет получить очень точную информацию о состоянии костных тканей, но мягкие ткани визуализируются хуже. При помощи КТ можно обнаружить даже небольшие изменения, например, эрозию передней стенки слухового прохода с повреждением височно-нижнечелюстного сустава, деструкцию барабанного кольца или основания черепа. Также на КТ можно увидеть утолщение кожи слухового прохода и затемнение клеток сосцевидного отростка.
МРТ с гадолинием или без позволяет более точно оценить распространенность процесса в медиальном направлении. При распространении его на центральные отделы основания черепа отмечается повышение интенсивности сигнала от твердой мозговой оболочки и костного мозга. Вовлечение в процесс головного мозга легко визуализировать при помощи МРТ с гадолинием. МРТ не позволяет достоверно оценить состояние костных тканей. При помощи МР-ангиографии или венографии можно неинвазивно оценить проходимость синусов твердой мозговой оболочки и крупных сосудов шеи.
Изменения, которые наблюдаются на МРТ, сохраняются достаточно длительное время даже после разрешения процесса. Следовательно, несмотря на то, что МРТ полезна для оценки распространенности заболевания, для оценки течения заболевания она неинформативна.
В качестве одного из методов диагностики остеомиелита основания черепа предлагается использовать сцинтиграфию костной ткани с технецием-99 или галлием-67. В отношении обнаружения инфекционного процесса чувствительность этого метода достаточно велика, однако специфичность в отношении установления первопричины значительно ниже. Исследование с технецием-99 позволяет достоверно оценить функциональное, но не анатомическое состояние костной ткани. Положительный результат свидетельствует о повышении активности остеобластов на 10% от нормы или выше.
Изменения будут наблюдаться при остром и хроническом остеомиелите, а также в области активной регенерации костной ткани даже без присутствия инфекции (например, после травмы). Сканирование с галлием-67 проводится с аналогичными целями. Считается, что галлий-67 встраивается в белки и полиморфно-ядерные лейкоциты в очагах активной инфекции в качестве комплекса галлий-67-лактоферрин. Он позволяет оценить сам очаг инфекции, но не полную распространенность остеомиелита. По мере лечения результаты сканирования с галлием-67 будут постепенно приходить в норму, в то время как результаты сцинтиграфии с технецием-99 будут оставаться на исходном уровне еще несколько месяцев. Перед началом лечения рекомендуется выполнить оба исследования, т. к. в дальнейшем это упрощает контроль динамики.
Согласно последним данным, сцинтиграфия с меченными лейкоцитами, меченными индием-111, более достоверно выявляет очаги остеомиелита, чем сцинтиграфия или томография с галлием-67 или технецием-99 метилен дифосфатом. Вероятно, в будущем она станет одним из основных методов диагностики остеомиелита основания черепа.
г) Дифференциальная диагностика. В список заболеваний для дифференциального диагноза входят тяжелый острый наружный отит, плоскоклеточный рак, гломусная опухоль, холестеатома, рак носоглотки, болезнь Хенда-Крисчена-Шюллера, эозинофильная гранулема, хордома ската. При наличии соответствующей клиники врач должен быть крайне настороженным.
