а) Преаурикулярные кожные придатки. Обычно состоят из сочетания кожной и жировой ткани и располагаются сразу кпереди от козелка. Если образование содержит хрящ, значит, оно представляет собой рудиментарный остаток ушной раковины, который отделился от нее во время эмбрионального развития. Наиболее вероятно, что кожный придаток является дупликатурой одного или нескольких эктодермальных бугорков Гиса.
Поскольку преарикулярные придатки не имеют никакой функциональной роли, большинство пациентов желает их удалить. Правда, в некоторых культурах они могут восприниматься как знак «благословения» для ребенка. Если придаток держится только на небольшой мягкотканной ножке, ее можно перевязать тонкой ниткой. Ножка постепенно некротизируется, и придаток отпадет самостоятельно. Если образование содержит в себе хрящевую ткань, то удалять его нужно в условиях операционной, помня о том, что у детей лицевой нерв может проходить очень поверхностно. Пациента наблюдают до тех пор, пока не завершилось полное формирование рубца. Электрокоагуляция требуется редко, использовать ее нужно крайне осторожно.
Множественные ушные придатки.
б) Преаурикулярные свищи. Представляют собой углубления или синусы, которые выстланы плоским или цилиндрическим эпителием. Расположены обычно кпереди от переднего корня завитка. Предположительно наследуются по аутосомно-доминантному типу с различной пенетрантностью. Чаще всего бывают двусторонними. Свищи могут вырабатывать кератин и/или слизь, иногда инфицируются. Если свищ не вызывает каких-либо жалоб, за ним можно просто наблюдать. Если свищ оказывается заполнен неинфицированным содержимым, поспособствовать его выходу наружу можно путем наложения теплых компрессов. Если свищ многократно рецидивирует, его следует иссечь. Важно удалить весь свищевой ход.
Преаурикулярный свищ
в) Кисты первой жаберной дуги, синусы и фистулы. Возникают в виде аномальных дупликатур наружного слухового прохода, могут локализоваться между наружным слуховым проходом и образованиями, расположенными кпереди или книзу от ушной раковины, в том числе на шее. Все подобные образования классифицируются по системе Work. Work I: содержат только производные эктодермы, являются по сути «параллельной» дупликатурой наружного слухового прохода. Work II: содержат производные эктодермы и мезодермы, могут располагаться между ушной раковиной и околоушной слюнной железой; по отношению к лицевому нерву могут располагаться по-разному, в том числе пересекать его.
Лечение кист, синусов и фистул заключается в их иссечении. Эти образования могут содержать кератин, следовательно, они могут инфицироваться. При инфицировании может потребоваться вскрытие и дренирование, но такого лечения желательно избегать. Для того, чтобы оценить протяженность синуса или фистулы, их можно аккуратно зондировать стерильным мягким слезным зондиком. Перед иссечением в просвет можно ввести какой-нибудь краситель, например, метиленовый синий. Часть здоровой ткани вокруг внутреннего конца образования нужно также иссечь. Всегда нужно стараться полностью удалить кисту или синус, не оставив ни одного фрагмента.
Если предполагается, что ход тракта проходит вблизи лицевого нерва, для полного и безопасного удаления образования требуется более обширное вмешательство. Выполняется модифицированный разрез по Блеру, выделяется околоушная железа. Затем необходимо идентифицировать лицевой нерв, как минимум от его выхода из шилососцевидного отверстия до гусиной лапки и дистальных ветвей. Для этого используют систему интраоперационного мониторинга нерва. Кисту, синус или фистулу нужно аккуратно отделить от интактного лицевого нерва (который нужно периодически стимулировать). Первая попытка удаления имеет наибольший шанс на успех, потому что анатомическая структура нерва все еще сохранена. С каждой последующей попыткой удаления шансы на успех тают.
г) Кожные кисты ушной раковины. Кисты, происходящие из эктодермы или сальных желез, достаточно часто локализуются рядом с ушной раковиной. Если образование увеличивается в размерах или болит, его лучше удалить. Покрывающая его кожа может использоваться в качестве «рукоятки», благодаря которой кисту можно удалить вместе с трактом и с окружающими мягкими тканями. Важно попытаться определить и иссечь выстилку кисты полностью. Если киста инфицировалась, а ее содержимое готово прорваться наружу, пациенту нужно назначить пероральные антибиотики и теплые компрессы. Кисту можно вскрыть и дренировать, но такой метод лечения не является предпочтительным. После стихания острой фазы воспаления образование следует удалить.
(а) Пред- и (б) интраоперационный вид кисты жаберной щели I типа.
