Лечение остеомиелита основания черепа - лекарства, операция
а) Консервативное лечение остеомиелита основания черепа. Следует взять мазок и/или биопсию тканей из наружного слухового прохода. При наличии грануляций их отправляют на гистологическое исследование для исключения рака или других заболеваний. Поскольку наиболее частым патогеном является синегнойная палочка, в качестве терапии первой линии используются антипсевдомонадные антибиотики длительным курсом, часто на шесть недель и более. Монотерапия не рекомендуется.
Обычно используются два антипсевдомонадных антибиотика (гентамицин или тобрамицин с тикарциллином или пиперациллином). Эффект синергии позволяет предотвратить формирование устойчивых штаммов. В качестве альтернативы могут использоваться мезлоциллин или азлоциллин, цефтазидим, имипенем, азтреонам, амикацин, норфлоксацин или ципрофлоксацин (или любой другой подходящий антипсевдомонадный фторхинолон).
При сохраняющихся, несмотря на тщательный туалет и достаточную терапию, выделениях из уха следует повторно взят), мазок на флору и чувствительность, чтобы исключить появление резистентных штаммов. Сообщается, что у 20% пациентов, длительно (более шести недель) получающих ципрофлоксацин по поводу остеомиелита, развивается резистентность к препарату.
Самым первым благоприятным признаком обычно является исчезновение боли. Пациентов нужно убедить в том, что прекращать лечение нельзя. Вне зависимости от выбранного препарата и метода его применения, пациенты должны понимать, что проводить туалет уха и антибактериальную терапию нужно как минимум в течение шести недель.
Также строго обязательным является контроль за уровнем глюкозы крови. Проводить туалет слухового прохода нужно под микроскопом до полного устранения грануляций, делать это можно как в стационаре, так и амбулаторно. Пациенту назначаются подходящие антипсевдомонадные капли и системные антибиотики. Контроль диабета должен быть достаточно агрессивным, необходимо контролировать соблюдение пациентом диеты.
Предполагается, что в самых тяжелых случаях определенный положительный эффект дает гипербарическая оксигенация, т.к. она ускоряет заживление пораженной костной ткани и стимулирует неоостеогенез. Высокая стоимость и недоступность гипербарической оксигенации ограничивают ее практическое применение. Она рекомендуется пациентам с распространенной формой заболевания со значительным поражением основания черепа и черепных нервов, при рецидиве, а также при неэффективности антибактериальной терапии.
Если внутривенная антибиотикотерапия оказывается неэффективной, пациенту может потребоваться хирургическое лечение.
б) Операция при остеомиелите основания черепа. У большинства пациентов эффективным оказывается консервативное лечение, поэтому роль хирургического лечения остается спорной. Хирургическое удаление пораженных мягких и костных тканей проводится только тем пациентам, у которых антибактериальная терапия оказалась неэффективна. Также в ходе операции можно провести забор тканей для микробиологического исследования, поскольку при стойких случаях заболевания всегда нужно подозревать появление резистентных к антибиотикам форм, либо размножение нового возбудителя, например, грибов.
Если на фоне проводимой терапии болевой синдром продолжает нарастать, грануляций не становится меньше, появляется нарушение функции черепных нервов, значит, нужно либо усилить лечение, либо задуматься об операции.
При появлении пареза лицевого нерва раннее хирургическое удаление грануляций и, при необходимости, декомпрессия лицевого нерва, позволяют вернуть функцию нерва в норму. Основной целью лечения является высвобождение нерва, после чего его функция восстановится самостоятельно. При параличе лицевого нерва уточнить степень повреждения нервных волокон можно при помощи электронейрографии (ЭНГ). ЭНГ-признаки дегенерации более 90% нервных волокон служат показанием к хирургической декомпрессии нерва. Тем не менее, целесообразность декомпрессии лицевого нерва при остеомиелите основания черепа все еще не доказана, а основу лечения должна составлять консервативная терапия.
Хирургическое лечение (вскрытие абсцессов, удаление секвестров, широкая резекция кости) должно быть индивидуализированным. В первую очередь оно зависит от общего состояния здоровья пациента и от эффективности антибактериальной терапии.
в) Прогноз остеомиелита основания черепа. Летальность остается высокой, особенно среди пациентов с иммунодефицитом. Прогрессирование заболевания сопровождается появлением нестерпимой боли в области уха и глубоких отделов головы, распространением инфекционного процесса на сосцевидный отросток, околоушную слюнную железу, черепные нервы, поперечный и сигмовидный синусы. Остеомиелит основания черепа может привести к менингиту, абсцессу головного мозга и смерти. Плохими прогностическими факторами являются парез лицевого нерва, полинейропатия и внутричерепное распространение процесса.
Осложнения злокачественного наружного отита:
• Поражение черепных нервов (VII и нижележащие)
• Дальнейшее распространение заболевания несмотря на агрессивный местный уход (на сосцевидный отросток, околоушную слюнную железу, нижние черепные нервы, основание черепа, головной мозг, синусы твердой мозговой оболочки).
• Менингит
• Абсцесс мозга
• Смерть
Диагностика и лечение остеомиелита основания черепа остается задачей оториноларинголога. Возможно, наибольшей прогресс в лечении был совершен в тот момент, когда стало ясно, что злокачественный наружный отит представляет собой самостоятельное заболевание с собственным патогенезом. Увеличить шанс на благополучный исход позволяет командный подход, когда оториноларинголог действует совместно с эндокринологом и инфекционистом. Изобретение фторхинолонов и других антипсевдомонадных антибиотиков позволило значительно снизить смертность от этого тяжелого заболевания.
