Применение навигационных систем при операции на ухе, височной кости
Традиционная операция на височной кости включает в себя понятие «воронки»: методической и поэтапной идентификации ключевых анатомических ориентиров на пути к хирургической цели. Например, при обычной мастоидэктомии хирург поэтапно приступает к начальной идентификации антрума, пластинки твердой мозговой оболочки средней черепной ямки и латерального полукружного канала, чтобы достигнуть интуитивной трехмерной ориентации в хирургической области.
Для обычного сосцевидного отростка пневматического типа строения эта концепция воронки является нормой и безопасно применяется опытным отиатром без необходимости в навигационной системе. Однако при нетипичном строении сосцевидного отростка, в котором нормальные анатомические ориентиры могут быть закрыты патологическим процессом, предыдущим вмешательством или анатомическими аномалиями, навигационная система в реальном времени может оказаться очень полезной в безопасной навигации к хирургической цели, сводя к минимуму сопутствующие повреждения важных анатомических структур.
Примерами могли бы стать склеротический сосцевидный отросток и врожденные мальформации и различные формы атрезии уха. В этих ситуациях навигационная система в реальном времени может обеспечить преобразование традиционного «метода воронки» в «концепцию туннеля», после чего мы можем фактически «видеть» эти важные анатомические ориентиры через интерактивное отображение, а не прямым хирургическим доступом.
Идентификация внутреннего слухового прохода при доступе через среднюю черепную ямку — другой такой пример использования этой концепции. Традиционные методы «воронки» по Fisch и House включают последовательную идентификацию определенных нервных и/или лабиринтных структур на пути к внутреннему слуховому проходу.
Используя очень точную безрамочную стереотактическую навигацию, «туннельный» подход обеспечил бы прямое определение местоположения внутреннего слухового прохода с указателем на интерактивном трехплоскостном и трехмерном отображении, таким образом устраняя пошаговый подход. Теоретически, это должно сократить время операции и увеличить безопасность, при условии, что достигнута важная задача клинически достоверной точности. Однако при отсутствии точности это может не сработать.
а - Обычная операция на височной кости включает «формирование воронки», направленной к хирургической цели и постепенную идентификацию ключевых анатомических ориентиров.
б - Системы навигации позволяют создавать «туннель» к хирургической цели,
в результате чего важные анатомические ориентиры идентифицированы через интерактивное отображение, а не прямым хирургическим доступом.
Навигационные системы могут значительно облегчить так называемые хирургические подходы через «замочную скважину» к задней черепной ямке и мостомозжечковому углу. «Замочная скважина» — термин, введенный нейрохирургами в рамках концепции работы через минимальную краниотомию, использование множества минимально инвазивных технологий, чтобы минимизировать сопутствующее повреждение ткани, что аналогично работе через замочную скважину. Интерактивное отображение, таким образом, очень полезно в точном ориентировании через минимальную краниотомию, и необходимо для достижения желаемой хирургической траектории для доступа к хирургической цели. Это облегчает послеоперационное восстановление и снижает заболеваемость.
Другая область отонейрохирургического применения для этих систем — вмешательства в области верхушки пирамиды. В этой труднодоступной, часто плохо пневматизированной анатомической области у нас нет последовательно определяемой серии анатомических ориентиров для определения местоположения как при обычной мастоидэктомии или доступе к средней черепной ямке. Патологические изменения верхушки пирамиды, располагаются в пределах очень узких границ, окруженных жизненно важными структурами, такими, как сонная артерия и черепные нервы.
В этих ситуациях навигационные системы обеспечивают ценное дооперационное планирование, моделирование траектории и разработку места входа и цели в дополнение к определению местоположения во время операции в реальном времени.
В некоторых областях отонейрохирургии/хирургии основания черепа использование безрамочной стереотаксической навигации менее уместно. Это в основном касается проблемы точности, связанной со смещением мягких тканей во время операции. Поскольку эти устройства используют предоперационные данные изображения без обновления информации во время операции, возникают погрешности, вызываемые хирургическим воздействием на мягкие ткани. Таким образом, для процедур, которые выполнены в анатомической области, ограниченной костными стенками, такой как сосцевидный отросток, внутренний слуховой проход, верхушка пирамиды или полость синуса, безрамочные стереотаксические системы остаются точными без обновления информации.
За пределами этих костных границ, например, в мостомозжечковом углу и на уровне мягких тканей подвисочной ямки системы подвержены позиционной погрешности из-за операционных изменений мягкой ткани. В последнем случае более приемлемоотображение в режиме реального времени (КТ и/или МРТ), однако широкое коммерческое использование систем ограничено сложностью и дороговизной.
Навигация в реальном времени с использованием компьютерных интерфейсов и предоперационного сканирования может облегчить определенные минимально инвазивные хирургические вмешательства на височной кости. У современных безрамочных стереотаксических систем, основанных на различных технологиях, есть отдельные преимущества и недостатки. Все эти системы показали себя надежными и довольно простыми в использовании, позволяя хирургу свободно перемещаться и перемещать голову пациента в ходе операции.
Краниотомия по типу замочной скважины для удаления менингиомы задней черепной ямки.
Оптоэлектрические навигационные системы, как активные, так и пассивные, в целом кажутся более точными по сравнению с другими системами и являются более практичными при вмешательствах на боковых отделах основания черепа, тогда как электромагнитные навигационные системы чаще применяются для вмешательств на передних отделах основания черепа. У оптоэлектрических систем недостатком является необходимость поддержания свободной оптической оси к верхним воспринимающим антеннам. Электромагнитная система не имеет проблемы оптической оси, но подвержена влиянию ферромагнитной аппаратуры и других электромагнитных систем в операционной.
Освоение этих устройств всеми причастными специалистами идет по принципу накопления опыта, работа с программным обеспечением осуществляется с помощью интуитивно-понятного и простого меню, которое позволяет хирургу просто отмечать и определять местоположение во время оперативного вмешательства. Клиническая точность для всех систем обычно составляет 1-3 мм, что достаточно для большинства вмешательств на передней черепной ямке и отонейрохирургии.
Хирургическая МРТ является самой сложной, интересной и наиболее дорогой из доступных навигационных систем. Ее главное преимущество — способность предоставлять актуальную анатомическую и функциональную информацию в реальном времени. Основные недостатки — дороговизна, сложность и потребность в специальном инструментарии, в зависимости от используемой системы.
Мы являемся свидетелями смены парадигмы от открытой хирургической визуализации до виртуальной визуализации через навигационные системы. Неотъемлемая сложность методов лечения с использованием навигации потребует усиления динамического сотрудничества и взаимодействия между хирургами и специалистами лучевой диагностики. Посредством совершенствования этих технологий мы можем повысить безопасность, эффективность и рентабельность диагностических и лечебных процедур.
Наконец, важно помнить, что эти дополнительные инструменты никогда не заменят точное знание и визуализацию анатомических структур, если визуализация вообще возможна. Другими словами, всегда лучше видеть взлетно-посадочную полосу при посадке самолета, чем полагаться исключительно на аппаратуру.
