МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни тканей головы, шеи, слюнных желез
Отология - все про ухо
Болезни и травмы наружного уха
Болезни и травмы среднего уха
Болезни и травмы внутреннего уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Нарушения слуха
Форум
 

Методы лучевой терапии опухоли головы и шеи

Лучевая терапия является неотъемлемым компонентом лечения злокачественных новообразований головы и шеи. Рентгеновские лучи были открыты в 1895 г. В. К. Рентгеном и названы им Х-лучами (этот термин применяется во многих странах). Первый радиоактивный изотоп (радий) был обнаружен в 1899 году Марией Кюри, в начале 1900-х годов он был впервые использован для лечения опухолей головы и шеи. Радиоактивные изотопы используются и по сей день при брахитерапии. Рентгеновское излучение высокой мощности является основой лечения при многих онкологических заболеваниях головы и шеи.

Ранние методы лечения (ортовольтная рентгенотерапия и поверхностная терапия) в настоящее время применяются ограниченно, т. к. их использование для подкожно расположенных опухолей сопровождается значительной альтерацией кожных покровов.

Лишь с изобретением в 1960-х высокоэнергетических линейных ускорителей стало возможным использовать внешние источники излучения для лечения опухолей головы и шеи, не повреждая при этом кожу. Изобретение методов симуляции, планирование лечения с помощью КТ, изменения формы пучка излучения при помощи многолепестковых коллиматоров и модулирование мощности излучения позволили сделать методы лучевой терапии еще более точными, концентрируя пучок излучения на тканях опухоли и сокращая воздействие радиации на окружающие органы и ткани (слюнные железы, мышцы глотки, черепные нервы). Современные методы доставки радиоактивного излучения позволяют достичь миллиметровой точности, с одномоментном коррекцией интенсивности облучения каждой анатомической области.

Эти достижения сделали лучевую терапию одним из важнейших компонентов многофакторного лечения, целью которого является не только превосходный локальный контроль опухолевого роста, но и максимальное сохранение функции пораженных и окружающих органов.

Доза облучения и ее эффект
Зависимость терапевтического эффекта от дозы облучения.
А — нижняя безопасная доза;
Б — увеличение дозы: растет поражение здоровых тканей;
В — наивысшая вероятность успешного лечения, но и высокая вероятность поражения здоровых тканей, многочисленные побочные эффекты, некоторые из которых могут проявиться в отдаленном будущем

а) Биология лучевой терапии. Радиация вызывает прежде всего гибель репродуктивных клеток, таким образом опухоль лишается возможности воспроизведения. Мишенью терапии является ДНК опухоли, где формирование свободных радикалов под воздействием ионизирующего излучения обеспечивает постоянный разрыв двойной цепи. Здоровые ткани обладают большей способностью к самовосстановлению после воздействия облучения, чем клетки опухоли. Именно эта разница в репаративных свойствах нормальных и опухолевых тканей и позволяет убивать злокачественные клетки, не нарушая при этом целостность и функциональность окружающих тканей.

Как правило, для избирательной терапии используется доза в 50 Гр (грэй), для лечения остаточных микроскопических опухолей — 60 Гр, для лечения крупных новообразований — 70 Гр. Для достижения достаточного контроля опухолевого роста при стадиях Т3 и Т4 в большинстве случаев требуется использование радиосенсибилизатора. В случае плоскоклеточного рака головы и шеи время и частота использования лучевых методов лечения имеют особое значение, т.к. эти опухоли способны к отсроченной ускоренной репопуляции на фоне проводимой лучевой терапии. Феномен репопуляции во время терапии и способность раковых клеток к дифференциальной репарации часто требуют использовать различные фракционные режимы подачи ионизирующего излучения.

Существенные результаты были достигнуты простым сокращением времени лечения с традиционных семи недель до шести недель и менее. Лучшая способность нормальных тканей к репарации также используется при увеличении дозы облучения с традиционных 70 Гр до 80 Гр с гиперфракционированием и двукратным облучением в сутки. В результате в долгосрочной перспективе общая токсичность остается на том же уровне, но значительно улучшается контроль над ростом опухолевой ткани.

б) Общие методы улучшения регионарного контроля при проведении лучевой терапии. Злокачественные новообразования головы и шеи могут нарушать функции жевания, речи, глотания, вкусового восприятия, приводить к значительным косметическим дефектам. Важными задачами лечения являются ликвидация опухоли с сохранением функции органа. На ранней стадии заболевания обычно достаточно лишь одного метода лечения, в то время как запущенные случаи требуют мультидисциплинарного подхода.

Значительных успехов удалось достигнуть благодаря методам нетрадиционного фракционирования и сочетания лучевой терапии с химиотерапией. К последним достижениям относится улучшение качества визуализации опухолей, совершенствование методов доставки ионизирующего излучения, изобретение биологической (иммунной) терапии. Конечным результатом лечения всегда должно быть обеспечение оптимального качества жизни пациента с достижением максимально возможных функциональных результатов, для чего терапия должна подбираться индивидуально для каждого пациента.

в) Методы лучевой терапии и терапия пучками заряженных частиц. С целью оптимизации терапевтического эффекта было разработано несколько методов доставки ионизирующего излучения. Основой лечения остаются методы дистанционной лучевой терапии, которые основаны на том, что пучок излучения сначала генерируется при помощи специальной аппаратуры, а затем, до того, как достигнуть тела пациента, моделируется различными блоками и коллиматорами. При брахитерапии источник излучения устанавливается напрямую на опухолевую ткань с целью усиления эффекта от дистанционной лучевой терапии. В результате данного метода доза облучения опухолевых клеток увеличивается, а нормальных — снижается.

Радиочувствительность тканей

1. Дистанционная лучевая терапия. Двухмерная лучевая терапия. При проведении традиционной двухмерной лучевой терапии поля облучения формируются на основе костных ориентиров с достаточно широкими краями (до 2 см), рентгеновское излучение подается до противоположных латеральных полей и нижнего поля на передней поверхности шеи. Объем облучаемых тканей включает в себя первичную опухоль с краями здоровых тканей и лимфоузлы верхних отделов шеи (при поражении ротоглотки захватывается область выше черпаловидных хрящей, при поражении гортани и гортаноглотки — ниже перстневидного хряща).

Лучевая терапия проделала огромный путь от ортовольтных и радиевых источников, прямоугольных пучков излучения и простых обзорных снимков в качестве ориентиров до современных высокоэнергетических линейных ускорителей с динамической многолепестковой коллимацией, использования КТ для планирования и проведения лечения и современных методов иммобилизации. Развитие систем планирования лечения позволило точно таргетировать доставку ионизирующего излучения, не повреждая таким образом структуры, ответственные за глотание, слух, слюноотделение и жевание, не вызывая тошноты.

Лучевая терапия с модулированной интенсивностью (ЛТМИ). Обеспечение равномерности облучения и снижение общей токсичности при лечении сложных опухолей головы и шеи неправильной формы стало возможным с внедрением трехмерной лучевой терапии и лучевой терапии с модулированной интенсивностью (intensity-modulated radiation therapy, IMRT, ЛТМИ). ЛТМИ вызвала огромный интерес у специалистов из-за того, что она позволяет добиваться конформности дозы облучения и не вызывать повреждения окружающих тканей. С помощью модуляторов интенсивности и методов обратного (инверсного) планирования лучевой терапии каждое поле ионизирующего излучения разделяется на множество более мелких пучков.

Затем за счет объединения нескольких пучков формируется кумулятивная доза, которая затем распределяется в зависимости от размера и формы опухоли и степени резистентности окружающих тканей. Также при помощи ЛТМИ можно дифференцировать дозу облучения, подаваемую на первичный очаг опухоли, пораженные лимфатические узлы и лимфоузлы с высоким риском поражения.

Использование ЛТМИ идеально при злокачественных новообразованиях рото- и носоглотки, поскольку здесь опухоль находится очень близко от чувствительных к радиации здоровых тканей (околоушных слюнных желез, лимфоузлов глотки и заглоточного пространства, располагающихся вблизи от позвоночного столба). У 87-89% пациентов удается добиться сходного или лучшего местно-регионарного контроля по сравнению с традиционными методами (по данным серии случаев отдельных медицинских учреждений). ЛТМИ в дозе 70 Гр или фракциями по 33-35 Гр хорошо переносится больными, даже в сочетании с химиотерапией.

На настоящий момент главным преимуществом ЛТМИ по сравнению с другими методами лечения является снижение частоты развития ксеростомии. Согласно данным Eisbruch и соав., добиться сохранения стимулированной секреции слюнных желез можно при облучении одной околоушной железы при ЛТМИ в дозе 26 Гр и меньше, а полное восстановление секреции обычно происходит в течение двух лет после терапии. Данный фактор очень важен, поскольку одной из главных жалоб, серьезно снижающих качество жизни пациентов после лучевой терапии по поводу злокачественных новообразований головы и шеи, является сухость во рту.

Также при помощи ЛТМИ можно избежать поражения улитки, рвотного центра, констрикторов глотки, жевательной мускулатуры, сонных артерий, малых слюнных желез полости рта, поднижнечелюстной слюнной железы, гортани и крыловидных мышц.

Лучевая терапия при раке корня языка
(а) Мужчина 62 лет болен раком корня языка стадии T2N2bM0. Проводилась наружная дистанционная лучевая терапия в сочетании с химиотерапией, брахитерапия и лимфодиссекция.
Облучение очага и первичных лимфоузлов проводилось в пониженной дозе в 5940 сГр, после чего проводился сеанс брахитерапии в дозе 20 Гр.
(б) Гистограмма доза-объем, демонстрирующая распределение дозы облучения в курсе лучевой терапии с модулированной интенсивностью.

2. Брахитерапия. Брахитерапия, т.е. внедрение радиоактивного источника непосредственно в опухоль, обеспечивает оптимальное распределение дозы за счет повышения направленной на опухоль части с ослаблением по закону обратных квадратов воздействия на нормальные ткани. Также уменьшить повреждения нормальных тканей удается за счет того, что использование брахитерапии позволяет снизить общую дозу лучевой терапии, что особенно важно при сочетании с химиотерапией.

3. Стереотаксическая радиотерапия. При помощи стереотаксической радиотерапии можно добиться точной доставки лучевого излучения к ткани опухоли за счет использования жестких механизмов фиксации и применения скрещивающихся пучков. Основное преимущество использования стереотаксической радиации заключается в том, что ионизирующее облучение подается либо однократно (стереотаксическая радиохирургия), либо гипофракционированно (стереотаксическая радиотерапия), а воздействие на ткани опухоли происходит с точностью вплоть до десятых долей миллиметра, что позволяет дозированно воздействовать на опухоли малого размера.

Потенциальное преимущество радиотерапии по сравнению с радиохирургией заключается в том, что фракционная подача радиации в несколько сеансов дает нормальным тканям время на восстановление, увеличивая шансы на сохранение их функции. Это крайне важно при лечении опухолей, расположенных вблизи от зрительных нервов, головного и спинного мозга. В обоих методах лечения используется стереотаксическая рама, которая нужна для точной локализации опухоли в трех плоскостях. Стереотаксическая радиация может подаваться двумя методами: (1) гамма-нож, в котором излучение генерируется 201 независимыми источниками кобальта, расположенными в специальном защитном кожухе; (2) линейный ускоритель, в котором конверсия происходит за счет действия особого коллимирующего устройства. Наиболее эффективны стереотаксические методы лечения при опухолях менее 4-5 см в диаметре, которые хорошо визуализируются на КТ, МРТ или ангиографии.

Чаще всего они используются либо после курса наружной дистанционной лучевой терапии, либо в качестве терапии отчаяния. Особенно эффективны стереотаксические методы лечения при опухолях основания черепа и околоносовых пазух, а также при некоторых доброкачественных новообразованиях (параганглиомы, менингиомы, аденомы гипофиза, сосудистые мальформации, акустические невриномы).

4. Лучевая терапия заряженными частицами. Терапия тяжелыми частицами (протонами и нейтронами) имеет особые преимущества в отношении распределения дозы облучения. Благодаря действию протонов облучение максимально концентрируется вблизи опухоли, резко снижаясь по мере удаления от нее в соответствии с кривой Брэгга, что позволяет точный контроль дозировки. Традиционно протоны использовались в лечении хондросарком основания черепа, аденокистозного рака околоушной слюнной и слезных желез. Нейтронное излучение представляет собой излучение с высокой линейной передачей, за счет чего оно может быть эффективно при лечении радиорезистентных опухолей вне зависимости от степени оксигенации тканей. Наиболее эффективно оно используется в лечении субоптимально резецированных аденокистозных опухолей.

5. Модифицированное фракционное облучение. Методы модифицированного фракционного облучения используются с целью улучшения контроля опухолевого роста либо за счет укорочения курса лечения (для преодоления феномена репопуляции), либо за счет увеличения дозы с одномоментным гиперфракционированием (для использования повышенной репаративной активности нормальных тканей). Ускорить курс лечения можно либо за счет отложенного сочетанного повышения дозы, либо за счет использования датского протокола (шесть стандартных процедур в неделю), в то время как увеличение дозы чаще всего достигается гиперфракционированием. Согласно результатам мета-анализа, выживаемость пациентов, которым лучевая терапия проводилась с эскалацией и гиперфракционированием, была выше, чем у пациентов, которые прошли курс стандартного фракционного облучения.

Знаковым стало исследование радиологической онкологической группы (Radiation Therapy Oncology Group, RTOG 90-03), которое сравнило использующиеся в США схемы фракционного облучения при различных злокачественных новообразованиях (в первую очередь раков III—IV стадии головы и шеи, рака II стадии гор-таноглотки и корня языка). По результатам восьмилетнего наблюдения, по сравнению со стандартными схемами фракционирования использование укороченных курсов и гиперфракционирования позволило улучшить местно-регионарный контроль на 8% и увеличить выживаемость без симптомов заболевания.

Фракционированная лучевая терапия
Эффект концентрации кислорода на цитотоксическое действие рентгеновских лучей.
В экспериментах in vitro использовалась культура клеток Hela.

- Также рекомендуем "Варианты сочетания лучевой и химиотерапии опухоли головы и шеи"

Оглавление темы "Отоларингология":
  1. Цитология (гистология) биопсии лимфоузлов при воспалении
  2. Цитология (гистология) биопсии лимфоузлов при опухоли
  3. Цитология (гистология) биопсии наружного уха при воспалении и опухоли
  4. Цитология (гистология) биопсии среднего, внутреннего уха при воспалении и опухоли
  5. Методы лучевой терапии опухоли головы и шеи
  6. Варианты сочетания лучевой и химиотерапии опухоли головы и шеи
  7. Методы лучевой терапии при раке полости рта
  8. Методы лучевой терапии при раке ротоглотки
  9. Методы лучевой терапии при раке носоглотки
  10. Методы лучевой терапии при раке гортаноглотки
Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: