При раке ротоглотки на ранних стадиях обычно используется один вид лечения, которым может быть либо хирургическое удаление, либо лучевая терапия. Выбор часто основан на клиническом опыте сотрудников конкретного лечебного учреждения или на предполагаемом функциональном исходе.
Химиотерапия при раке ротоглотки ранних стадий используется редко. Исход в большинстве случаев благоприятный, излечения удается достичь у 90% больных. С помощью традиционного фракционного облучения можно добиться превосходного контроля роста опухолей стадии Т1, но его может оказаться недостаточно для лечения рака корня языка и задней стенки глотки стадии Т2.
Исследование эффективности традиционного фракционированного облучения при раке небных миндалин оценивалось в нескольких крупных одноцентровых сериях случаев, согласно которым местного контроля удается достичь после проведения традиционного фракционированного облучения (разовая доза 1,8-2 Гр в течение 6,5-7 недель до 65-70 Гр) примерно в 80-90% опухолей Т1 и Т2, 63-74% в стадии ТЗ.
а) Ипсилатеральная наружная дистанционная терапия при раке небных миндалин ранних стадий. Как правило, при опухолях стадий Т1 и Т2, расположенных на латеральной стенке глотки, у пациентов со статусом лимфоузлов N0 или N1, могут использоваться ипсилатеральные поля облучения. Если новообразование пересекает среднюю линию, поражает корень языка или мягкое небо, сопровождается поражением лимфоузлов N2 и более, следует проводить полное двустороннее облучение.
При использовании такого подхода в некоторых случаях удается избежать повреждения противоположной слюнной железы, снизив, таким образом, риск развития ксеростомии. Согласно данным Eisbruch и соавт., пациенты, у которых облучение проводилось лишь с одной стороны, имели более высокое качество жизни по сравнению с теми, кому проводилась двухсторонняя ЛТМИ, не затрагивающая противоположную слюнную железу.
На ранних стадиях многие опухоли мягкого неба и глотки расположены около средней линии, что увеличивает риск двустороннего поражения лимфоузлов шеи и заглоточных лимфоузлов. Поэтому в данных случаях предпочтительно использовать наружную дистанционную лучевую терапию, при помощи которой удается добиться контроля опухолей Т1 и Т2 стадий (аналогично раку небных миндалин).
Лучевая терапия не сопровождается появлением небно-глоточной недостаточности с забросом пищи и жидкости в носоглотку и полость носа, больным не приходится использовать специальные обтураторы. Согласно результатам крупных одноцентровых серий случаев, при помощи лучевой терапии можно добиться высокой степени контроля местно-регионарного роста опухоли.
б) Лечение местно-распространенного операбельного рака стадий III и IV. Изолированная лучевая терапия может быть эффективной у пациентов с новообразованиями промежуточных стадий (TI/T2N1 или Т3N0). Но при операбельных распространенных опухолях Т3-Т4, либо при массивном поражении лимфоузлов N2 и N3 изолированная лучевая терапия с меньшей вероятностью приводит к достижению благоприятного результата, чем комбинированное лечение.
Большинство пациентов с раком ротоглотки обращаются за медицинской помощью в стадии III—IV, поэтому им практически всегда требуется комбинация хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения. Часто выбор метода лечения зависит от опыта и предпочтений медицинской бригады. Возможны следующие варианты лечения:
(1) хирургическое удаление с последующей лучевой или химиолучевой терапией;
(2) химиолучевая терапия, которая, по мнению многих специалистов, является стандартом лечения пациентов с местно-распространенным раком ротоглотки. Наиболее изученным препаратом является циспластин, который вводится болюсно в дозе 100 мг/м2 каждые три недели во время лучевой терапии. Пациенты, которые не могут переносить такую дозировку и схему введения цисплатина, обычно каждую неделю получают паклитаксел/карбоплатин, цисплатин или цетуксимаб;
(3) последовательная индукционная терапия с последующей лучевой или химиолучевой терапией. В качестве индукционной терапии наиболее часто используется TPF (доцетаксел+цисплатин+фторурацил) каждые три недели в течение трех курсов. Затем проводится либо курс лучевой терапии, либо лучевой терапии в сочетании с еженедельным приемом карбоплатина.
У пациентов с опухолями Т4 или N3 используется либо химиолучевая терапия, либо последовательная индукционная химиотерапия с последующей химиолучевой терапией. Последовательная химиотерапия используется только в случае хорошего общего состояния больного, поскольку у данной группы пациентов прогноз значительно хуже, чем у пациентов с операбельными опухолями. Пятилетний уровень излечения составляет 25-40%.
в) Рак ротоглотки, ассоциированный с вирусом папилломы человека. В последнее время стала ясна роль вируса папилломы человека, особенно ВПЧ-16, в качестве одного из главных факторов риска рака ротоглотки в странах Запада. Считается, что на настоящий момент около 50-60% случаев рака ротоглотки связано с ВПЧ. Основные признаки данной формы заболевания:
• Пациенты в среднем на 10 лет моложе тех, у кого рак ротоглотки развился вследствие курения или употребления алкоголя. Многим пациентам с раком ротоглотки, вызванным ВПЧ, от 40 до 50 лет.
• В большинстве случаев пациенты не курят и не злоупотребляют алкоголем.
• При осмотре определяется небольшой первичный очаг и выраженная лимфаденопатия.
• При микроскопии определяется «базалоидный» вид опухоли.
• Прогноз благоприятный. Даже при местно-распространенных формах вероятность излечения может достигать 85-90%. Из-за этого в настоящий момент многие клинические исследования изучают именно данную группу пациентов. До тех пор, пока данные исследования не будут завершены, лечение не должно зависеть от ВПЧ-статуса.
ВПЧ-статус устанавливается либо посредством флуоресцентной гибридизации in situ (FISH), либо посредством полимеразной цепной реакции (ПЦР). В качестве альтернативного метода можно использовать иммуногистохимический анализ на р16 для косвенного подтверждения ВПЧ и ВИЧ-статуса. Материалом для всех данных исследований является операционный препарат. Поскольку ВПЧ-статус имеет важное прогностическое значение, его рекомендуется оценивать у всех больных с раком ротоглотки.
г) Брахитерапия при раке ротоглотки. Не одно десятилетие брахитерапия оставалась основным методом лечения рака ротоглотки с сообщениями о превосходных результатах. Брахитерапия, т.е. внедрение радиоактивного источника непосредственно в опухоль, позволяет обеспечить повышение дозы облучения, получаемой тканью опухоли, но при этом добиться уменьшения облучения нормальных тканей пропорционально обратным квадратам расстояния от источника.
Также уменьшить повреждения нормальных тканей удается за счет того, что использование брахитерапии позволяет снизить общую дозу лучевой терапии, что особенно важно у пациентов, также получающих химиотерапию.
Несколько лечебных учреждений опубликовали результаты успешного лечения опухолей корня языка при помощи данного подхода. Также было выявлено, что использование брахитерапии чаще сопровождается сохранением нормального глотания (по сравнению с изолированной наружной дистанционной лучевой терапией).
