Показания для применения лицевых имплантатов в пластической хирургии лица
Аллопластические материалы уже длительное время используются для устранения эстетических и функциональных проблем со стороны лица. Разработка новых, биосовместимых материалов расширила сферу их применения в пластической хирургии лица. Их основные преимущества: избыток материала; отсутствие донорской области и связанных с ней осложнений; легкость подбора имплантата нужного размера и формы, который бы максимально удовлетворял потребностям пациента; возможность компьютерной разработки нужного имплантата согласно индивидуальной анатомии пациента.
Однако имплантаты являются инородными телами, поэтому всегда имеется риск развития соответствующих осложнений.
В идеале имплантат должен быть (1) нетоксичным; (2) неантигенным; (3) неканцерогенным; (4) биосовместимым с тканями пациента; (5) устойчивым к инфекциям; (6) легко принимающим и сохраняющим форму; (7) недорогим.
Аллопластические материалы чаще всего применяются при наращивании средней зоны лица как скуловые, подскуловые, раковинные имплантаты, а также имплантаты слезной борозды. В ринопластике используют либо для аугментации спинки носа, либо для придания структурной поддержки (L-образные имплантаты). Также их применяют в аугментации нижней челюсти. В 2009 году было выполнено 8789 операций по установке скуловых имплантатов, что составило 0,6% от всех косметических операций; в 73% случаев пациенты были женского пола; в 2009 году на эти операции было потрачено около 23 миллиона долларов.
Также в 2009 году было проведено около 13000 операций по установке имплантатов подбородка, что составило 0,9% от всех косметических операций; из них 52% было выполнено у женщин и 48% у мужчин. Общие годовые затраты на операции по аугментации подбородка составили в 2009 году около 27 миллионов долларов.
а) Лицевые имплантаты. Имплантаты классифицируют либо в зависимости от их состава, либо по методу применения (скуловые, подскуловые, раковинные, нижней челюсти и другие). Для создания лицевых имплантатов используются самые различные вещества. Силиконовые импланты используются в медицине с середины XX века; силикон достаточно инертен и стабилен, а также не является аллергеном. Окружающие ткани реагируют на силиконовый имплант формированием фиброзной капсулы, которая внутрь силикона не прорастает. Вспененный политетрафторэтилен (Gore-Tex; W.L.Gore Associates, Flagsta, AZ) широко применяется в аугментационной хирургии лица поскольку вызывает минимальную воспалительную реакцию и умеренное прорастание в него окружающих мягких тканей.
Благодаря свойству включать мягкие ткани реципиента он менее подвержен воспалению и миграции, в то же время при необходимости его достаточно легко удалить. Пористый полиэтилен (Medpor; PorexSurgical, Newnan, GA) создает возможность прорастания мягких тканей в поры, что обеспечивает дополнительную стабильность, но осложняет удаление. Medpor является достаточно ригидным материалом, поэтому его не рекомендуется применять под тонкими мягкими тканями. К сетчатым полимерам относится Marlex, высокоплотный полиэтилен (Marlex Pharmaceuticals, New Castle, DE); Mersilene, полиэстеровое волокно (Ethicon, Somerville, NJ) и Dacron, конденсационный полимер, получаемый из этиленгликоля и терефталевой кислоты (Dow Corning, Midland, MI).
Сетчатые полимеры легко складываются и скручиваются в нужную форму, через их ячейки также возможно прорастание мягких тканей. Из-за этого снижается риск миграции и инфицирования имплантата, но возрастает сложность его удаления.
Силиконовые имплантаты нижней челюсти:
Сверху слева: расширенный анатомический имплантат подбородка.
Сверху справа: расширенный конформный анатомический имплантат подбородка.
Снизу слева: предчелюстной имплантат.
Снизу справа: имплантат угла нижней челюсти.
б) Анатомия применения лицевых имплантатов. Имплантаты спинки носа укладываются над парными носовыми костями (костная часть спинки) и парными верхними латеральными хрящами (хрящевая часть спинки). Имплантат размещается сразу над костно-хрящевым остовом, под мягкие ткани спинки. L-образные имплантаты устанавливаются вдоль спинки носа (вертикальная часть L) и вдоль колумеллы между медиальными ножками нижних латеральных хрящей (короткая часть L).
Нижняя челюсть состоит из центрального симфиза, парных тел нижней челюсти, двух ветвей и углов, венечного и мыщелкового отростков. Альвеолярный отросток нижней челюсти формирует ее верхнюю часть и служит местом крепления нижних зубов, которые иннервируются нижним альвеолярным нервом. Мыщелковый отросток соединяется с суставной ямкой височной кости и формирует височно-нижнечелюстной сустав. Подбородочный нерв, конечная ветвь нижнего альвеолярного нерва, выходит через подбородочное отверстие, расположенное между первым и третьим премолярами на 1 см выше нижнего края нижней челюсти.
Имплантаты нижней челюсти используются для аугментации каких-либо из вышеназванных областей, обычно при асимметрии нижней челюсти или при гемифациальной микросомии. Например, анатомические подбородочные имплантаты используются для аугментации области симфиза, а расширенные анатомические подбородочные имплантаты — для аугментации симфиза, а также области тела нижней челюсти и парасимфизальной области. Предподбородочные имплантаты применяются для придания объема телу нижней челюсти без воздействия на область симфиза. Имплантаты угла нижней челюсти используются для аугментации и тела, и ветви нижней челюсти, чаще всего у пациентов с гемифациальной микросомией.
Анатомия средней зоны лица в первую очередь определяется соотношением между скуловой костью и мягкими тканями щеки и подглазничной области. Скуловая кость представляет собой тетрапод из тела и четырех отростков: скуловисочного, лобно-скулового, скуловерхнечелюстного и скулоглазничного. Скуловая кость формирует возвышенность щеки и играет роль в образовании характерной треугольной формы молодого лица. Жевательная мышца крепится к нижнему краю тела скуловой кости и скуловой дуги.
Малая и большая скуловые мышцы являются частью мимической мускулатуры, они берут начало от нижнего края скуловой дуги и крепятся к верхней губе и комиссуре рта. В области средней зоны лица описывают несколько жировых подушек, из них наиболее важными являются скуловая, щечная, подглазничная. Также в области средней зоны лица расположены важные анатомические образования: ветви лицевого и тройничного (подглазничная и скулолицевая) нервов, проток околоушной слюнной железы, ветви лицевой артерии.
а) Причины использования лицевых имплантатов. Седловидная деформация возникает либо в результате травмы, либо предшествующей операции (вследствие избыточной резекции спинки носа при ринопластике или слишком агрессивной септопластике, разрушающей опорные структуры носа); у некоторых пациентов американского и азиатского происхождения низкая проекция спинки носа может быть врожденной. Также к потере опоры наружного носа и развитию седловидной деформации могут привести некоторые системные заболевания (гранулематоз Вегенера, сифилис) и использование запрещенных препаратов (кокаин).
Деформации нижней челюсти, требующие применения имплантов, чаще всего являются врожденными. Микрогения и микрогнатия ведут к уменьшению внешнего вида подбородка во фронтальной плоскости, увеличить его проекцию в профиль возможно с помощью различных имплантов. Гемифациальная микросомия может быть либо изолированным состоянием, либо входить в состав генетических синдромов (Тричера Коллинза, Крузона), в большинстве случаев для устранения деформации требуется аугментация одной из сторон при помощи имплантатов.
Имплантаты также эффективны и при уменьшении размеров скуловой кости, как врожденном, так и травматическом. Дефицит мягких тканей в подглазничной области вследствие птоза и атрофии тканей средней зоны лица также можно скорректировать имплантатами.
Большинство деформаций, требующих аугментации, по своей природе являются косметическими, и цель операции заключается в улучшении общего вида лица. Выраженная седловидная деформация может стать причиной затрудненного носового дыхания.
б) Возможные осложнения использования лицевых имплантатов. Осложнения, связанные с установкой имплантатов, могут быть разделены на две широкие категории. Ранние осложнения связаны в первую очередь с хирургической установкой имплантата. К ним относятся гематома, кровотечение, повреждение чувствительных или двигательных нервов. Поздние осложнения развиваются из-за чужеродной природы имплантата: развитие инфекции, реакции на инородное тело, смещение или выпадение имплантата, формирование грубых рубцов на месте операционных разрезов.
в) Классификация лицевых имплантатов. В зависимости от степени необходимой аугментации, используются имплантаты различных размеров. Выбор зависит от потребностей пациента и навыков хирурга. Многие производители предлагают также шаблоны имплантатов, которые представляют собой стерилизуемую резиновую копию оригинального имплантата, с помощью которой можно легко подобрать материал необходимого размера.
г) Жалобы у пациентов, которым необходима имплантация лицевых имплантатов. Пациенты могут чувствовать, что некоторые области их лица непропорционально малы (маленький, «невыразительный» подбородок, плоские скулы, «низкая» спинка носа). Пациенты с микрогенией могу быть неудовлетворены плохо выраженным или тупым шейно-подбородочным углом; иногда пациенты жалуются на «слишком большой нос», не понимая, что это кажется из-за слишком маленького подбородка.
Данные клиники, осмотра. Гипоплазия средней зоны лица может развиваться либо вследствие недоразвития скуловой кости (тип I), либо атрофии и птоза мягких тканей (тип II). В первом случае требуется аугментация скуловой кости с применением скулового имплантата, в результате чего скуловая дуга становится выше. Во втором случае необходимо применение подскуловых имплантатов, которые корректируют дефицит мягких тканей книзу от скуловой дуги, без воздействия на собственно скуловую кость. При комбинированном костно-мягкотканном дефекте (тип III) требуется комбинированное лечение с применением обоих типов имплантатов.
Для седловидной деформации характерна низкая, широкая спинка носа, по своей природе она может быть костной, хрящевой или сочетанной. Из-за отсутствия достаточной проекции спинки нос выглядит шире, чем есть на самом деле.
У пациентов с микрогнатией при осмотре определяется II класс нарушений прикуса, лучшим методом лечения для них является ортогнатическая хирургия. У пациентов с нормальным прикусом и микрогнатией оптимальным методом лечения является установка подбородочного имплантата. У пациентов с гемифациальной микросомией степень асимметрии нижней челюсти может варьировать. Чаще всего встречается изолированная гипоплазия угла и ветви нижней челюсти, но в некоторых случаях возможно недоразвитие целой половины кости.
д) Дополнительные методы обследования. Специфического рутинного обследования нет. Полезным инструментом для предоперационного консультирования является компьютерное моделирование, которое позволяет более детально обсудить с пациентом планируемые изменения.
е) Дифференциальный диагноз. Седловидная деформация может возникать вследствие травмы, операции, потери опорной функции перегородки из-за ингаляционного приема наркотиков или системных заболеваний (гранулематоз Вегенера, опухоль, сифилис). Гипоплазия средней зоны лица или нижней челюсти обычно бывает врожденной. Возможны как изолированные варианты, так и входящие в состав какого-либо генетического синдрома. В некоторых случаях их причиной также могут стать возрастные изменения. Возрастные изменения шеи могут подчеркнуть недостаток проекции подбородка.
ж) Этапы и техника применения лицевых имплантатов. Основные принципы аугментации носа, скуловой кости и нижней челюсти одинаковы. Для придания лицу плавных контуров важно выбрать имплантат подходящих размеров и формы. Во время аугментации носа имплантаты могут быть установлены как из открытого, так и из закрытого доступов, в зависимости от имеющейся деформации и предпочтений хирурга. В большинстве случаев доступ к скуловой области происходит через деснево-щечную борозду, но также возможно использование трансконъюнктивального или подресничного доступа. Импланты нижней челюсти устанавливаются либо через полость рта (разрез в деснево-щечной борозде), либо наружным доступом через разрез в подбородочной области.
При установке всех имплантов выделение тканей над костью, в поднадкостничном слое. В области подбородка, у симфиза нижней челюсти, часть надкостницы можно оставить интактной, так, чтобы центральная часть имплантата располагалась наднадкостнично, а периферическая — поднадкостнично. Очень важно создать карман подходящего под имплант размера, не должно быть чрезмерного натяжения или выпячивания тканей над имплантатом. В то же время, слишком широко отсепаровывать ткани тоже нельзя, поскольку это повысит риск смещения имплантата. Всегда нужно знать, в каком месте проходят подбородочный и подглазничный нервы, чтобы не повредить их во время отслойки тканей или во время установки имплантата.
Обычно имплантат смачивают в растворе антибиотика и устанавливают в карман. Оценивается симметричность заинтересованной области, пальпируются все острые края, после чего в расположение имплантата вносятся нужные коррективы. Рана обильно орошается физиологическим раствором или раствором антибиотика, обеспечивается гемостаз, рана ушивается. Если сформированный карман имеет правильный размер, подшивать имплантат нет необходимости. Тем не менее, некоторые хирурги подшивают имплантат либо к надкостнице (имплантаты нижней челюсти), либо к покрывающей его коже (имплантаты спинки носа и скуловой кости) для дополнительного крепления. Для минимизации риска формирования гематомы и дополнительной фиксации имплантата в раннем послеоперационном периоде на рану накладывается давящая повязка.
Самым распространенным хирургическим осложнением является повреждение чувствительных нервов (подглазничного и подбородочного) с развитием гипостезии, которая, в зависимости от степени повреждения, может быть либо временной, либо постоянной. После установки имплантата нижней челюсти иногда может развиваться нарушение функции краевого нижнечелюстного нерва. Обычно это осложнение носит временный характер и вызвано слишком интенсивной ретракцией тканей или сдавлением нерва. Существует определенный риск повредить ветви лицевого нерва во время отслойки тканей в области жевательной мышцы (при установке имплантата скуловой дуги). К другим осложнениям относят формирование гематомы или серомы, инфицирование, формирование грубых рубцов. Долгосрочные осложнения, связанные с самими имплантатами, были рассмотрены ранее.
з) Прогноз имплантации лицевых имплантатов. В большинстве случаев данные операции заканчиваются успешно. Лишь у небольшого процента пациентов развиваются осложнения, требующие удаления имплантата. И хотя установка имплантатов является технически сложной операцией, она позволяет добиться долгосрочного улучшения внешнего облика пациента.
и) Ключевые моменты:
• Существует множество лицевых имплантатов, которые позволяют внести в форму лица человека необходимые изменения.
• К долгосрочным осложнениям относится инфицирование, реакция на инородное тело, миграция и экструзия имплантата.
• Тщательный эстетический анализ лица и подбор правильного имплантата позволяют добиться наилучших хирургических результатов.
