Методика применения ботулотоксина для коррекции морщин
На текущий момент существует три коммерчески доступных препарата на основе ботулотоксина А, одобренных для проведения косметических процедур на лице: онаботулотоксин А (Ботокс, Botox Cosmetic; Allergan, Irvine, CA), аботулотоксин (Диспорт, Dysport; Medicis Pharmaceutical Corporation, Scottsdale, AZ) и инкоботулотоксин (Ксеомин, Xeomin; Merz Pharmaceuticals, Greensboro, NC).
Все три препарата являются производными ботулотоксина, но они немного отличаются по своим свойствам и по использующимся дозировкам. Действующие единицы ботокса, диспорта и ксеомина отличаются и не являются взаимозаменяемыми. После введения все связанные белки освобождаются, и «обнаженный» ботулотоксин начинает действовать (в ксеомине отсутствуют гемагглютинины). Ботулотоксин А имеет в своем строении легкую и тяжелые цепи, которые соединены дисульфидной связью.
Тяжелая цепь отвечает за внедрение токсина в окончание нервного волокна, а легкая цепь инактивирует NSF-связывающий белок (N-этилмалеимид чувствительный фактор, N-eth-ylmaleimide-sensitive factor) под названием SNAP-25, который отвечает за связывание везикул и высвобождение ацетилхолина. Также под его действием разрушаются синаптобревин и синтаксин. В результате происходит нарушение работы ацетилхолиновых синапсов. Со временем за счет формирования новых нейронных связей передача импульса по нервному волокну восстанавливается.
Введение препарата осуществляется в несколько точек вдоль нужной мышцы. В результате тонус мышцы снижается, и она перестает сокращаться. Обычно ослабление мышцы наступает на 2-7 день, окончательный эффект обычно наступает в течение 14 дней. Эффект сохраняется 3-4 месяца.
При использовании препарата на лице нужно учитывать, что внешний вид лица изменяется не только за счет ослабления тонуса мышцы-мишени, но также и за счет того, что ее мышца-антагонист более не встречает сопротивления. При выполнении коррекции морщин в области глабеллы (единственное показание для ботулотоксина А, одобренное FDA) за счет воздействия на мышцу гордецов и мышцы, сморщивающие и опускающие бровь, а также при устранении «гусиной лапки» путем введения препарата в латеральную часть круговой мышцы глаза, происходит не только устранение морщин в выбранной области, но также сокращение лобной мышцы, ведущее к изменению формы и положению бровей.
Иногда подобная процедура может выполняться селективно, именно с целью коррекции формы и положения брови. Для устранения складок верхней трети лица введение препарата может осуществляться непосредственно в лобную мышцу, но инъекции нужно обязательно выполнять на 2 см и выше уровня бровей, чтобы не допустить их птоза. Также препарат можно вводить в мышцу, поднимающую верхнюю губу и крыло носа, для устранения «десневой» улыбки; в мышцу, опускающую угол рта, для уменьшения выраженности «морщин марионетки»; в подбородочную мышцу для коррекции морщин подбородка; и в парамедианные участки подкожной мышцы шеи для расслабления и уменьшения платизмальных тяжей.
(а) Мышцы мимической мускулатуры располагаются в непосредственной близости друг от друга, они имеют строго определенное расположение.
При воздействии на определенные области лица становится возможным уменьшить выраженность гиперкинетических морщин без нарушения общей мимики лица.
(б) Места введения ботулотоксина А при горизонтальных складках лобной области (зеленые точки), борозд глабеллы (синие точки), гусиной лапке (красные точки).
(а) Гиперкинетические морщины в области глабеллы появляются из-за сокращения мышц, опускающих и сморщивающих бровь.
За появление «гусиной лапки» отвечают мышца гордецов и круговая мышца глаза.
(б) После проведения курса терапии ботулотоксином у пациентки не появляются морщины даже при максимальном напряжении мышц.
Корректировать морщины по бокам носа («морщины кролика») пациентка отказалась.
а) Точка зрения FDA. Важно помнить, что все филлеры и нейротоксины одобрены FDA только для введения по определенным показаниям и в определенные места. Врачи с соответствующим обучением могут использовать данные препараты и по другим показаниям, но подобная практика выходит за пределы «инструкции» (off-label). В подобной ситуации врач сам должен быть ответственен за свое должное обучение, соблюдение предосторожностей, использование материалов, которые широко применяются в медицинской практике и имеют доказанную эффективность.
В данном случае всегда нужно сообщать пациенту о том, что применение препарата в таком случае выходит за пределы одобренных показаний. То, что какой-либо метод лечения является «распространенной практикой», не отменяет необходимости обсуждать с каждым пациентом все возможные риски.
б) Послеоперационный уход после применения ботулотоксина. Процедуры, выполняемые с применением всех препаратов, описанных выше, считаются минимально инвазивными. Они легко могут быть выполнены в амбулаторных условиях (в крайнем случае) под местной или регионарной анестезией. Чаще всего какой-либо дискомфорт после процедур отсутствует. Часто пациентам рекомендуют прикладывать холод на место инъекции на 30 минут в течение нескольких часов после операции. Также пациентам рекомендуют избегать каких-либо манипуляций с кожей в области введения в течение 3-4 часов. После введения ботокса пациентам также не рекомендуется в течение нескольких часов принимать горизонтальное положение или опускать вниз голову (для предотвращения избыточного распространения токсина).
После применения поли-L-молочной кислоты пациентам рекомендуется нежно массажировать область введения препарата, поскольку это помогает устранить уплотнения.
в) Осложнения применения ботулотоксина. Лечение ботулотоксином противопоказано беременным и кормящим, а также лицам с имеющимися нервно-мышечными заболеваниями, например, миастенией. Непреднамеренное введение в неправильную мышцу ведет к асимметрии и искажению лица, а также выпадению функций. Чаще всего развивается опущение век (1-2%), поскольку из области глабеллы токсин распространяется за орбитальную перегородку и воздействует на мышцу, поднимающую верхнее веко.
Обычно птоз век длится 2-3 недели, даже без какого-либо лечения. При отсутствии противопоказаний альфа-адренергические капли, например, 0,5% апраклонидина или 2,5% фенилэфрина, могут стимулировать сокращение верхней тарзальной мышцы, которая частично компенсирует паралич мышцы, поднимающей верхнее веко. Избыточное воздействие на медиальную часть лобной мышцы с недостаточной коррекцией тонуса ее латеральной части может привести к тому, что латеральная часть брови приобретет изгиб кверху («брови Мефистофеля»). Данное состояние достаточно легко корректируется введением ботулотосина в латеральную часть мышцы, после чего она спускается в свое нормальное положение.
Коррекция нижнемедиальной части «гусиной лапки» может привести к параличу большой скуловой мышцы и исказить улыбку пациента. Если при инъекции ботулотоксина в платизму препарат попадет в более глубокие мышцы может развиться дисфагия. В некоторых случаях к ботулотоксину могут вырабатываться антитела, но на клинический эффект, по всей видимости, они не влияют. Чаще всего они вырабатываются при использовании больших доз препарата, например, при лечении кривошеи. Аллергические реакции встречаются редко.
г) Ключевые моменты:
• Восстановление проводимости после инъекций ботулотосина А происходит за счет формирования новых нейронных связей.
(а) До проведения терапии ботулотоксином А по поводу морщин глабеллы. Места введения препарата отмечены точками.
(б) В покое внешний вид глабеллы и лба значительно улучшился.
(в) «Брови Мефистофеля» появились из-за непропорционального воздействия на латеральные и медиальные участки лобных мышц, из-за чего латеральные края бровей поднимаются более высоко.
Такое состояние корректируется дополнительным введением токсина в латеральную часть мышцы.
Ботулотоксин А воздействует на окончание двигательных нейронов.
За счет разрушения белков SNARE происходит угнетение выброса ацетилхолина.
