Показания для применения филлеров, ботулотоксина при морщинах
Морщины на лице могут быть следствием дряблости кожи, сокращения подкожных мышц, снижения объема мягких тканей, атрофии дермы. Для возвращения дополнительного объема тканей и коррекции изменений, связанных с истончением дермы используются кожные филлеры. Другие манипуляции (подтяжка лица, пилинг) лишь частично корректируют данные изменения, а при слишком радикальном их выполнении они могут придать лицу больного «стянутый», «прооперированный» вид.
В течение достаточно долгого времени с целью омоложения кожи лица использовались инъекции силиконовых масел, но, к сожалению, эти процедуры не были безопасными ни с точки зрения подбора вещества, ни с точки зрения техники выполнения инъекций. Начиная с 1981 года в США был представлен целый ряд препаратов, которые используются в качестве филлеров для морщин: коллаген, гиалуроновая кислота, гидроксиапатит кальция, поли-L-молочная кислота; множество других материалов доступно на рынке других стран, но доказательства эффективности у них зачастую отсутствуют.
Все нейротоксины, широко использующиеся в США, являются производными токсина Clostridium botulinum. Впервые ботулотоксин был выделен в 1895 году; а в 1970-х ботулотоксин А впервые использовали для лечения косоглазия. В 1992 году впервые было описано использование токсина для коррекции морщин периорбитальной области; с тех пор объем продаж ботулотоксина по всему миру превышает два миллиарда долларов.
Мягкотканные филлеры и нейротоксины способны улучшить внешний вид лица, не требуя при этом проведения инвазивных процедур. Тем не менее, их использование сопровождается определенными рисками, поэтому использовать их должны только обученные медицинские специалисты.
Старение кожи, причиной которого является атрофия дермы и мягких тканей, а также появление динамических морщин, у каждого человека происходит с разной скоростью. Поэтому и подход к каждому пациенту должен быть индивидуальным. Как правило, внешний вид лица с возрастом становится менее привлекательным. Гиперкинетические линии и поверхностные морщины появляются у людей к 30 годам, атрофия мягких тканей и появление более выраженных морщин наступает уже позднее, к 40 или 50 годам.
Гиперкинетические морщины, например, «гусиная лапка» появляются либо из-за характерных особенностей мимики человека, либо из-за регулярных непроизвольных сокращений мышц. Пациенты со светлой кожей более подвержены подобным изменениям. Также ранее старение кожи встречается у женщин, курильщиков и пациентов с частыми значительными колебаниями в весе.
«Гусиная лапка» появляется из-за гипертонического сокращения латеральной части круговой мышцы глаза
и образования складок на окружающей коже.
а) Термины и определения морщин. Под термином «морщина» подразумевают любую кожную морщинку. Атрофия дермы, т.е. ее истончение, является следствием повторяющихся сокращений кожи и проявляется появлением на лице тонких вдавленных линий. Кожные складки, например, носогубная складка, появляются из-за свисания кожи с какой-либо точки фиксации; причинами из появления является либо опущение кожи и мягких тканей, либо субдермальная атрофия тканей ниже от складки.
Гиперкинетические морщины развиваются из-за того, что повышенный мышечный тонус препятствует полному расслаблению покрывающей их кожи, даже при отсутствии мышечного сокращения; с течением времени данный фактор приводит к атрофии дермы. Мягкотканная атрофия лица — более общий термин, обозначающий снижение объема мягких тканей лица за счет их атрофии (в первую очередь жировой клетчатки). В результате форма лица изменяется, а плавные контуры юношеского лица (особенно заметные над выступающими костными массивами, например, над нижней глазничной дугой) исчезают; вместо этого кожа начинает «провисать», а само лицо начинает выглядеть старее.
Филлеры подразделяют на волюмайзеры (которые действуют за счет того, что занимают пустое пространство), стимуляторы (увеличивают объем мягких тканей лица за счет повышения выработки коллагена) и комбинированные филлеры.
б) Анатомия мимических морщин. К клинически значимым мимическим мышцам верхней трети лица относят лобную мышцу; мышцу, сморщивающую бровь; мышцу, опускающую бровь; и круговую мышцу глаза. Важной мышцей средней зоны лица является большая скуловая мышца, которая берет свое начало от медиальной скуловой дуги и крепится к углу рта. Мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа, начинается от носо-верхнечелюстного соединения и крепится к латеральной части крыла носа и к верхней губе.
Круговая мышца рта расположена концентрически, она выступает в качестве сфинктера рта. Она связывается с другими мышцами, крепящимися к углу рта, и сама интимно присоединяется к дерме губ; потенциальное пространство между мышцей и дермой имеется на уровне красной каймы. Помимо круговой мышцы рта, важной мышцей нижней трети лица является подбородочная мышца, которая начинается от нижней челюсти и крепится (часто с щелью вдоль средней линии) к коже подбородка. Мышца, опускающая угол рта, начинается от медиального края нижней челюсти, она участвует в опускании и повороте латеральной части нижней губы.
Также на лице выделяют несколько жировых подушек, которые отделены друг от друга тонкими перемычками. Со временем эти жировые отложения могут либо атрофироваться, либо опускаться; эти процессы у разных людей протекают с различной скоростью. Важно, что жировые отложения глубоких отделов средней зоны лица могут атрофироваться достаточно рано, из-за чего лицо визуально становится значительно старее.
в) Причины появления мимических морщин. Атрофия дермы может развиваться вследствие различных генетических нарушений, например, генерализованного эластолиза или синдрома Элерса-Данлоса, но чаще всего ее причиной является старение организма и воздействие солнечного света. По мере старения кожи волокна коллагена истончаются, а их расположение становится неорганизованным, эпидермальные тяжи становятся дряблыми.
Постоянное воздействие солнечного света неблагоприятно влияет на внешний вид кожи, поскольку ультрафиолет вызывает распад эластина и способствует развитию хронического лучевого дерматита, который характеризуется первиваскулярным воспалением и отложением пигментных веществ во внеклеточном пространстве. Все вышеназванные изменения усугубляются при избыточном воздействии солнечного света, курении, колебаниях в весе. Точный механизм атрофии жировой ткани неизвестен.
Мягкотканные филлеры с крупными частицами нужно вводить в глубокие слои дермы или под нее.
г) Классификация морщин. Для оценки состояния кожи может использоваться шкала морщин Глогау.
Шкала морщин Глогау:
• I: морщин нет
• II: морщины при движении
• III: морщины в покое
• IV: все лицо покрыто морщинами
д) Обследование перед применением филлеров и ботулотоксина при морщинах. Перед началом лечения нужно оценить состояние кожи. Лечение не должно проводиться на фоне активного воспалительного процесса. Необходимо оценить все новые невоспалительные высыпания на коже, в сомнительных случаях требуется консультация дерматолога. Тщательно собирается подробный медицинский анамнез, особенно в отношении принимаемых медикаментов, а также эпизодов кровотечения или кровоподтеков в анамнезе.
Жалобы. Иногда пациенты могут быть недовольны видом какой-то определенной морщины или складки, но чаще всего они желают избавиться от «гусиных лапок» вокруг глаз, «морщин смеха» или складок на лбу. Иногда пациенты могут выражаться еще более расплывчато, желая, чтобы их лицо стало не таким «усталым», «грустным», «злым» или «изможденным». Перед началом лечения врач должен помочь пациенту определиться с тем, какие именно дефекты вызывают у него наибольший дискомфорт.
Данные клиники, осмотра. Проводится полный детальный эстетический анализ лица, даже в том случае, если пациент хочет ограничиться консервативными методами лечения. Врачу важно указать пациенту на те ограничения, которые имеют минимально агрессивные методы лечения. Морщины нужно оценивать как в движении, так и в покое: морщины покоя свидетельствуют об атрофии дермы и субдермального слоя, они не будут полностью устранены действием нейротоксина, поэтому их наличие является показанием для аугментации мягких тканей.
Ботулотоксин А воздействует на окончание двигательных нейронов.
За счет разрушения белков SNARE происходит угнетение выброса ацетилхолина.
