Большая часть мягкотканных филлеров одобрены для коррекции морщин и складок (например, носогубных). К другим показаниям относится коррекция морщин лобной области и линий в области глабеллы (между бровями). Еще одним показанием является лечение «морщин марионеток» (линии, проходящие от уголков рта к нижней челюсти) и предчелюстных борозд (углубление между подбородком и челюстью вдоль нижнего края нижней челюсти).
Ранее они также применялись для увеличения объема губ. Одной из развивающихся сфер применения филлеров является общая аугментация мягких тканей лица (особенно средней зоны). Для этого инъекция большого количества препарата может выполняться в область щек, висков, латеральных уголков бровей (книзу или в пределах нормальных тканей). Также глубокие инъекции могут выполняться в область угла нижней челюсти, для того, чтобы сделать ее контуры более гладкими.
Каждый филлер имеет свои особенности и связанные с ними риски. Для определенной манипуляции и определенной зоны должны использоваться специальные материалы. Как правило, филлеры с более крупными частицами должны вводится глубже. При более поверхностном введении филлеров удается достичь большей коррекции, чем при глубоком введении того же объема вещества.
а) Коллаген в качестве филлера для коррекции морщин. Зидерм и Зипласт производились из бычьего коллагена. Индивидуальные волокна коллагена обрабатывались таким образом, чтобы удалить иммуногенную порцию белка. Для сохранения более длительного эффекта препарат осаждается в солевом растворе с образованием сетчатых полимеров (Зидерм) или без него (Зипласт). Перед введением данных препаратов необходимо выполнить аллергопробу.
При использовании человеческого коллагена (Космодерм и Космопласт) проводить пробы нет необходимости. Зидерм и Космодерм вводятся в средние слои дермы, Зипласт и Космопласт — в глубокую дерму или под нее. Поскольку коллагеновые волокна находятся в осажденном состоянии в солевом растворе, для достижения желаемого результата требуется значительная гиперкоррекция (поскольку вода со временем рассосется). Клинический эффект данных препаратов сохраняется в течение 2-4 месяцев.
Относительно недавно был выпущен свиной коллаген, преобразованный в трехмерный матрикс. Его эффект сохраняется около 12 месяцев. Тем не менее, все данные препараты были выведены с рынка.
Мягкотканные филлеры с крупными частицами нужно вводить в глубокие слои дермы или под нее.
б) Филлеры на основе гиалуроновой кислоты. Препараты на основе гиалуроновой кислоты впервые были одобрены к использованию в 2003 году, с тех пор они стали основной группой веществ, использующихся в качестве мягкотканых филлеров. Гиалуроновая кислота представляет собой полисахарид, который обеспечивает упругость кожи. К сожалению, с возрастом ее количество уменьшается. Гиалуроновая кислота крайне консервативна в эволюционном плане, поэтому ее доступные формы, продуцируемые стрептококками, идентичны человеческим.
За счет образования поперечных связей и формирования цепей полисахарида клинически эффект длится дольше. Чем более густым и вязким является препарат, тем глубже необходимо его вводить. Для того, чтобы не препятствовать нормальному кровоснабжению, густые препараты нужно вводить в слой меду дермой и подкожно-жировой клетчаткой. Также за счет этого места инъекции не будут казаться уплотненными при пальпации. Эффект введения препаратов гиалуроновой кислоты длится до 12 месяцев. Эти препараты являются преимущественно «волюмайзерами», но существуют экспериментальные доказательства того, что вокруг введенного вещества активизируется синтез коллагена. Этот феномен может объяснить появление более стойкого клинического эффекта после нескольких выполненных процедур.
в) Филлеры на основе гидроксиапатита кальция. Впервые гидроксиапатит был использован в качестве объемообразующего препарата для шейки мочевого пузыря, а затем для аугментации голосовых складок при их параличе. В 2006 году он был одобрен FDA для коррекции морщин и складок кожи. Микрочастицы гидроксиапатита осаждаются в геле. После введения препарата под дерму гелевый наполнитель резорбируется; постепенно вокруг микрочастиц препарата формируются очаги фиброза. Со временем микрочастицы также растворяются и рассасываются. Клинический эффект длится около 12-15 месяцев.
г) Филлеры на основе поли-L-молочной кислоты. Впервые поли-L-молочная кислота была одобрена FDA в 2004 году для применения у пациентов с липодистрофией лица, которая развилась как побочный эффект высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) ВИЧ-инфекции. В 2009 году было одобрено ее использование в косметических целях. Поли-L-молочная кислота поставляется в виде стерильного порошка, который нужно очень тщательно растворить и размешать, чтобы предотвратить образование каких-либо комочков. Далее препарат вводится субдермально.
В результате происходит активация фиброза и утолщение дермы. Как правило для достижения эффекта требуется 3-6 процедур с интервалом между ними в 4-6 недель. Клинический эффект сохраняется в течение 24 месяцев, после чего кислота начинает рассасываться и метаболизироваться.
(а) Глубокие носогубные складки, «морщины марионетки», тонкие губы. Из-за данных изменений лицо выглядит более старым.
(б) После лечения препаратом на основе гиалуроновой кислоты линии стали более гладкими, а контуры рта — более плавными.
д) Филлеры на основе силиконового масла. Инъекции силиконового масла были популярны, возможно, чрезмерно популярны, с 1940-х по 1960-ые. В настоящее время не существует препаратов на основе силиконового масла, одобренных FDA для косметического применения. Поэтому, любое использование препарата в данных целях выходит за пределы рекомендуемых показаний. Крупный обзор терапевтического эффекта силиконового масла, выполненный Webster и соавт., показал, что правильное введение микродоз препарата приводит к безопасному, эффективному и долгосрочному устранению морщин (путем введения небольшого количества препарата в разные участки кожи, избегая формирования крупных отложений вещества).
Тем не менее, при использовании в качестве постоянного филлера, силиконовые масла имеют высокий риск развития поздних осложнений, которые могут возникать даже спустя годы после лечения.
е) Техника введения филлеров для коррекции морщин. При выполнении инъекций филлеров нужно обеспечить соответствующую технику безопасности. Всегда следует учитывать податливость кожи, избегать чрезмерного введения препарата, не допускать его попадания в кровеносное русло (особенно в области глабеллы). При введении препарата в толщу дермы сопротивление, оказываемое инъекции, выше, чем при выполнении ее субдермально, а клинический эффект более выражен. Как правило, инъекция выполняется слишком поверхностно в том случае, если кожа начинает белеть, либо, когда наконечник иглы просвечивает через кожу.
Выполнять введение препарата можно как через несколько последовательных вколов, так и через один вкол с последующим продвижением иглы в правильном слое. Края введения обычно нужно слегка «разгладить» для того, чтобы они слились с окружающими тканями; обычно для придания гладкости коже ее нужно немного помассировать.
ж) Осложнения применения филлеров. Проникновение любого инородного материала за кожный барьер может привести к развитию инфекции. Материалы, которые находятся в организме человека дольше, несут больший риск, поскольку успевают колонизироваться бактериями. В подобных случаях показано назначение антибиотиков, в том числе курсом на несколько месяцев.
Аллергические реакции на распространенные филлеры (кроме бычьего коллагена) встречаются редко. Смещается материал тоже редко, но гидроксиапатит кальция и поли-L-молочная кислота могут сливаться в небольшие скопления, особенно в зонах с повторяющимися мышечными сокращениями (например, в области губ), поэтому здесь их использовать не рекомендуется. При введении материала внутрь сосуда, либо в такое место, в котором отложение филлера вызовет сдавление артерий или вен, возможно развитие некроза кожи. Чаще всего данное осложнение встречается в области глабеллы. При окклюзии артерии кожа моментально белеет. При обнаружении побеления кожи введение препарата нужно тут же прекратить.
Для ускорения рассасывания филлера вводится гиалуронидаза (если в качестве филлера применялась гиалуроновая кислота). Также для уменьшения степени некроза при окклюзии кровеносных сосудов используются теплые компрессы, нитроглицерин местно, гипербарическая оксигенация. Нарушение венозного оттока чаще возникает в том случае, если введенный материал сдавливает расположенные рядом вены. Развивается отек мягких тканей с кровоизлияниями, на 2-5 день развивается некроз. При развитии подобных осложнений нужно обеспечить уход за раной, а также успокоить пациента.
Для правильного введения филлеров требуется не только хорошая техника, но и грамотный эстетический анализ лица. К другим возможным осложнениям относится появление угревой сыпи, герпетических высыпаний, формирование узелков, асимметрия лица.
з) Ключевые моменты:
• Мягкотканые филлеры могут сглаживать морщины и изменять объем различных субъединиц лица.
• В дерму следует вводить менее вязкие филлеры, состоящие из мелких частиц. Под дерму обычно вводятся более вязкие с частицами крупного размера (обычно для достижения более долгого клинического эффекта).
• Мягкотканые филлеры могут увеличивать объем тканей либо за счет непосредственного наполнения (волюмайзеры), либо за счет стимулирования фиброзных реакций (стимуляторы), либо сочетать оба механизма.
