Пероксисомы — органеллы, участвующие в синтезе плазмалогенов (крайне важны для миелина), желчных кислот и изопреноидов, в окислении жирных кислот с очень длинной ветвящейся цепью (например, фитановой кислоты).
а) Нарушения биогенеза пероксисом. При этих аутосомно-рецессивных заболеваниях вследствие мутаций генов РЕХ нарушается образование пероксисом. Нарушения биогенеза пероксисом классифицируются на болезни спектра синдрома Zellweger и ризомелическую точечную хондродисплазию (RCDP, rhizomelic chondrodysplasia punctata).
б) Спектр синдрома Zellweger (синдром Zellweger, адренолейкодистрофия новорожденных, болезнь Refsum младенцев). Тяжесть этих заболеваний варьирует, отмечается перекрывание различных фенотипов, но общим признаком является нарушение зрения. На «тяжелом» конце спектра — синдром Zellweger: пациенты умирают в течение нескольких месяцев после рождения.
Наблюдается дисморфия с огромным передним родничком, высоким лбом, слабо выраженными надбровными дугами и эпикантальными складками. Развиваются гипотония, судорожные припадки, нарушение сосания и глотания, поражение печени, нарушения слуха и аномалии глаз. Адренолейкодистрофия новорожденных — несколько менее тяжелый фенотип; некоторые пациенты доживают до среднего детского возраста, хотя у них развиваются глухота, слепота и глубокая умственная отсталость.
На «легком» конце спектра находится болезнь Refsum младенцев: у пациентов отмечается небольшой дисморфизм, или же дисморфизм отсутствует, но все же развиваются умственная отсталость, глухота и пигментная ретинопатия. Диагностика начинается с выявления в плазме высокой концентрации жирных кислот с очень длинной цепью.
Дистрофия сетчатки развивается почти во всех случаях. У пациентов с адренолейкодистрофией новорожденных и болезнью Refsum младенцев развивается депигментация макулярной области и отложение глыбок пигмента на периферии, сопровождающиеся утратой периферического зрения, часто прогрессирующей до полной слепоты. У пациентов с синдромом Zellweger наблюдается гипопигментация сетчатки и тяжелые изменения электроретинограммы или угасшая ЭРГ. Может отмечаться помутнение роговицы, врожденные катаракты и глаукома. Часто вследствие нарушений зрения развиваются нистагм и косоглазие.
в) Ризомелическая точечная хондродисплазия. При ризомелической точечной дисплазии наблюдается тяжелое укорочение плеч и бедер и точечные нарушения минерализации эпифизов. У большинства пациентов наблюдается лицевой дисморфизм и тяжелые неврологические аномалии: не многие доживают до возраста старше двух лет. Очень часто наблюдаются катаракты, обычно врожденные, хотя они могут развиться в возрасте нескольких месяцев. У пациентов с ризомелической точечной хондродисплазией уровень жирных кислот с очень длинной цепью плазмы нормальный, но уровни плазминогена эритроцитов аномально низкие.
г) Нарушение зрения при болезни Refsum. Причиной болезни Refsum является недостаточность пероксисомального фермента фитаноил-КоА-гидроксилазы, вызывающая накопление фитановой кислоты в крови и тканях; болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному механизму. Болезнь Refsum проявляется мозжечковой атаксией, периферической нейропатией и пигментным ретинитом, развитие клинической картины можно предотвратить с помощью диеты, не содержащей фитановую кислоту.
д) Нарушение зрения при Х-сцепленной адренолейкодистрофии. При этом Х-сцепленном рецессивном заболевании мутации гена ABCD1 вызывают накопление в крови и тканях жирных кислот с очень длинными цепями. Существует два основных фенотипа, которые могут развиваться у представителей одного поколения. Детская церебральная форма манифестирует в возрасте 4-12 лет нарушениями поведения, когнитивных функций и неврологической симптоматикой, обычно в течение трех лет приводящими к вегетативному статусу. Ранними симптомами являются косоглазие, дефекты полей и снижение остроты зрения.
Позже эти пациенты слепнут вследствие атрофии зрительного нерва и кортикальных нарушений зрения. Второй фенотип, адреномиелонейропатия, манифестирует у взрослых развитием парапареза. Недостаточность надпочечников развивается при обоих фенотипах, до или после появления неврологических нарушений.
Употребление масла Лоренцо в комбинации с низкожировой диетой может нормализовать концентрации жирных кислот с очень длинными цепями в крови, но такое лечение не влияет на течение болезни, если симптомы уже появились. Трансплантация костного мозга, выполненная вскоре после дебюта заболевания, может предотвратить прогрессирование поражения головного мозга у детей.
Адренолейкодистрофия.
При МРТ определяется характерное раннее поражение преимущественно затылочных долей
и зрительного пути в сочетании с интенсивным сигналом перивентрикулярного белого вещества.
