Мукополисахаридозы — гетерогенная группа расстройств, развивающихся вследствие накопления гликозаминогликанов в тканях глаза и других органов. Описан широкий спектр фенотипов с различными скелетными, сердечными, дыхательными, желудочно-кишечными и неврологическими проявлениями.
Мукополисахаридозы классифицируются в зависимости от фенотипа, их причиной являются мутации генов различных лизосомальных ферментов. Все они наследуются по аутосомно-рецессивному механизму, за исключением мукополисахаридоза II типа (Hunter), наследуемого по Х-сцепленному механизму.
Ранняя трансплантация стволовых гемопоэтических клеток и фермент-заместительная терапия значительно улучшают прогноз у многих пациентов с мукополисахаридозами. Часто развиваются нарушения зрения, они могут быть вызваны помутнением роговицы, нейрооптикопатией, ретинопатией или иметь кортикальную природу.
а) Помутнение роговицы при мукополисахаридозе. Помутнение роговицы — характерный признак некоторых типов мукополисахаридоза (I типа Hurler, Hurler/Scheie и Scheie; IV типа Morquio; VI типа Maroteaux-Lamy и VII типа Sly); развиваясь на ранних стадиях, она способствует уточнению диагноза. Отложения гликозаминогликанов в строме роговицы вызывает прогрессирующее диффузное помутнение роговицы, которое описывают как «матовое стекло».
Помутнение роговицы менее выражено при более легком фенотипе мукополисахаридоза I типа Scheie, и вообще не характерно для мукополисахаридоза III типа Sanfillipo. У больных мукополисахаридозом развиваются грубые черты лица и псевдоэкзофтальм, который может сопровождаться обнажением роговицы и последующей неоваскуляризацией.
Легкое помутнение роговицы может протекать бессимптомно, но с прогрессированием изменений развивается светобоязнь и ухудшается зрение. Отложение гликозаминогликанов может вызывать утолщение и нарушение гистерезиса роговицы, вследствие этого снижается точность измерений внутриглазного давления.
При тяжелых помутнениях роговицы и ухудшении зрения может помочь трансплантация роговицы (сквозная кератопластика или глубокая послойная кератопластика), повторного помутнения лоскута при периоде наблюдения до 11 лет не наблюдалось. Однако при оценке потенциального эффекта трансплантации роговицы необходимо учитывать сопутствующие ретинопатию, поражение зрительного нерва и кортикальные нарушения зрения, а также высокий риск анестезии у пациентов с мукополисахаридозом.
Помутнение роговицы у пациента с мукополисахаридозом I типа (Hurler).
б) Дальнозоркость и косоглазие при мукополисахаридозе. У большинства пациентов с мукополисахаридозом отмечается дальнозоркость вследствие изменения роговичной рефракции и уменьшения передне-заднего размера глаза. Часто развиваются косоглазие и амблиопия.
в) Ретинопатия при мукополисахаридозе. Прогрессирующая ретинопатия развивается при мукополисахаридозе I, II, III типов, но не характерна для VI типа. У пациента может присутствовать ночная слепота и нарушения периферического зрения, но эти изменения могут оставаться незамеченными на фоне снижения остроты зрения вследствие помутнения роговицы.
Ретинопатия проявляется атрофией пигментного эпителия сетчатки и формированием отложений пигмента, сужением артерий, бледностью диска зрительного нерва и изменениями макулярной области. При электроретинографии сначала выявляется ослабление палочковых ответов, впоследствии также регистрируются признаки поражения колбочек. При мукополисахаридозе II типа описаны складки хориоидеи, являвшиеся причиной кольцевидной скотомы; при оптической когерентной томографии выявлена утрата экстрафовеолярных фоторецепторов и кистозные полости в сетчатке.
г) Отек и атрофия диска зрительного нерва. Часто у пациентов с мукополисахаридозом зрительный нерв выглядит «толстым». В ганглиозных клетках и в окружающей склере формируются отложения гликозаминогликанов, вызывающие увеличение размеров нерва и утолщение склеры. Развивающееся вследствие этого сдавление зрительного нерва может приводить к его атрофии. Вдобавок у пациентов с мукополисахаридозом может повышаться внутричерепное давление; развивающееся в результате действия всех этих факторов поражение зрительного нерва может приводить к тяжелому ухудшению зрения.
При оценке динамики функций зрительного нерва и планировании трансплантации роговицы информативным методом является исследование зрительных вызванных потенциалов.
а - Псевдоэкзофтальм вследствие мелких глазниц у 17-летнего пациента с мукополисахаридозом VI типа.
б - Грубые черты лица у 16-летнего пациента с мукополисахаридозом II типа.
д) Глаукома. Глаукома при мукополисахаридозе может развиваться вследствие скопления гликозаминогликанов в переднем отрезке, что вызывает сужение угла передней камеры, и в ячейках трабекулярной сеточки, что приводит к обструкции оттока водянистой влаги и развитию открытоугольной глаукомы. Глаукома описана при мукополисахаридозе I, II и VI типов. Диагностика глаукомы и соответствующее обследование пациентов с мукополисахаридозом затруднены вследствие неточности измерений внутриглазного давления, помутнения роговицы, препятствующего осмотру угла передней камеры и диска зрительного нерва, и наличия сопутствующей патологии ДЗН.
При мукополисахаридозе IV типа развиваются точечные помутнения хрусталика.
е) Системные изменения при мукополисахаридозе. Мукополисахаридоз может проявляться в младенческом возрасте рецидивирующими инфекциями уха, паховыми или пупочными грыжами или скелетными аномалиями, например кифосколиозом. Другие системные проявления включают в себя обструктивное апноэ во сне, отложения на клапанах сердца и инфильтрацию сердечной мышцы, сдавление спинного мозга и боли и скованность вследствие дисплазий скелета. При мукополисахаридозе I типа наблюдается отставание в развитии и нарушения интеллекта; при мукополисахаридозе III типа рано развиваются нарушения поведения, причиной которых являются отложения гликозаминогликанов в ЦНС.
Лечение осуществляется разными специалистами под общим руководством педиатра с участием кардиолога, анестезиолога, ортопеда, ЛОРа, нейрохирурга, физиотерапевта, аудиолога, логопеда и офтальмолога. Дети с диагнозом мукополисахаридоза должны регулярно обследоваться детским офтальмологом.
Анестезия должна проводиться в стационаре специалистом, имеющим опыт ведения пациентов с мукополисахаридозами. Детей с мукополисахаридозом трудно интубировать из-за отложений мукополисахаридов вокруг воздухоносных путей и легко повреждаемого спинного мозга.
ж) Прогноз и лечение мукополисахаридоза. Прогноз при мукополисахаридозе вариабелен и зависит от фенотипа; некоторые дети умирают в первое десятилетие жизни, другие доживают до пятого или шестого десятилетия. Системный прогноз у пациентов с мукополисахаридозом I и VI типов улучшается при выполнении ранней трансплантации подходящего костного мозга или клеток крови пуповины. Фермент-заместительная терапия при мукополисахаридозе I типа (ларонидаза), II типа (элапраза) и VI типа (галсульфаза) облегчает системные проявления и может проводиться перед ранней трансплантацией костного мозга.
Офтальмологические изменения при мукополисахаридозе VI типа можно стабилизировать при помощи фермент-заместительной терапии.
Кифосколиоз при мукополисахаридозе I типа.
Изменения пигментного эпителия сетчатки у пациента с мукополисахаридозом I типа.
Несмотря на минимальные помутнения роговицы острота зрения составляла 6/60.
(А, Б) «Толстые» диски зрительного нерва у 14-летнего пациента с мукополисахаридозом II типа.
(В, Г) Ультразвуковое исследование зрительных нервов того же пациента, что и на рисунках (А) и (Б),
определяется утолщение склеры и увеличение диаметра зрительного нерва (предоставлено Vishwanath, MREH).
