Я опишу современные представления о дислексии, приведу рекомендации относительно необходимого обследования глаз/зрительных функций, и расскажу о связи между дислексией и зрительным анализатором.
а) Чтение. Существуют различные причины нарушений чтения; некоторые из них связаны со средой, другие имеют биологическую природу. Дислексия — наиболее частая причина нарушений чтения. Однако причинами нарушений чтения могут быть аномалии зрительного и слухового анализаторов, которые также необходимо исключать.
Процесс чтения представляет собой осознание смысла графических знаков. Это сложный процесс, но большинство людей читают безо всяких усилий. Однако обучение чтению представляет собой непростую задачу, требующую развития определенных языковых и когнитивных навыков. Сначала ребенок должен научиться преобразовывать строчки букв в звуки или фонемы. Например, слово «кот» состоит из трех фонем: /к/ /о/ /т/.
Способность воспринимать смысл этих звуков называется семантикой; после идентификации значения слова грамматические навыки интегрируют значения в пределах предложения и так далее. Система орфографии языка состоит из правил и закономерностей, определяющих систему письменности. С развитием умения читать у детей формируются ассоциации между орфографическими символами (графемами) и звучанием слов (фонемами); в свою очередь звучание слов связывается с их значением (семантикой).
В алфавитных языках (в том числе и в английском) слабые фонологические навыки замедляют формирование графемно-фонемных связей. Этот феномен является краеугольным камнем современной концепции дислексии.
б) Дислексия. Определение термина дислексия все еще окончательно не принято. Варианты определения, опубликованные в DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, American Psychiatric Association — Руководство по статистике и диагностике психических заболеваний Американской психиатрической ассоциации) приведены ниже.
Определение дислексии, предложенное в DSM-5:
А. Снижение точности и скорости чтения, не соответствующее хронологическому возрасту, образованию и интеллектуальному уровню пациента.
Для оценки способности читать необходимо использовать различные источники информации, один из которых должен являться индивидуально подобранным, соответствующим культурным традициям и психометрически достоверным стандартизированным тестом на чтение и связанные с чтением навыки.
Б. Соответствующее критерию А расстройство, характеризующееся отсутствием приспособительных механизмов, препятствующее обучению и повседневной деятельности, требующих навыков чтения.
Основное отличие от определения 1994 года — отсутствие указания на несоответствие общих когнитивных способностей и навыков чтения. Хотя несоответствие достижений в умении читать и интеллектуальных способностей все же может присутствовать, в настоящее время считается, что у всех детей с дислексией, независимо от их интеллектуальных способностей, уровень фонологических навыков одинаково низок. Более того, во всех группах пациентов при проведении фонологического лечения с доказанной эффективностью отмечается одинаковое улучшение.
Определение дислексии, использованное в независимом докладе, автором которого является Sir Jim Rose, в прошлом директора инспекции департамента стандартизации в образовании, приведено ниже.
Определение дислексии в докладе Rose по проблеме дислексии 2009 года:
1. Дислексия — нарушение обучаемости, характеризующееся, прежде всего, слабыми навыками точного и быстрого чтения и письма.
2. Характерными признаками дислексии являются нарушения фонетического восприятия, вербальной памяти и скорости обработки вербальной информации.
3. При дислексии отмечается различный уровень интеллекта
4. Дислексию следует считать патологическим спектром, не имеющим четких границ, а не отдельным состоянием.
5. Могут наблюдаться сопутствующие нарушения языкового развития, координации движений, трудности счета в уме, нарушения концентрации и организованности, которые сами по себе не являются маркерами дислексии.
6. Надежным критерием тяжести и устойчивости дислексических нарушений является эффективность хорошо обоснованной терапии.
В пункте 2 упомянуты три различных составляющих процесса обработки фонетической информации, ранее описанные Wagner и Torgeson:
1. Фонологическое восприятие: способность воспринимать и оперировать звуками в словах.
2. Фонологическая память: память на речевую информацию — иногда называемая вербальной памятью.
3. Называние (речевое обозначений визуальных явлений) или скорость обработки вербальной информации.
У большинства детей с дислексией отмечается нарушение всех трех составляющих. Большинство специалистов в области психологии образования согласны, что одно стандартное отклонение от среднего для данного возраста является проявлением выраженного нарушения.
Дислексия встречается часто (5% популяции), одинаково часто среди представителей обоих полов, заболевание семейное, персистирующее.
Первоначально дислексия описывалась как нарушение поведения (неправильное или затрудненное чтение или написание слов), но в настоящее время определение основывается на дефекте на когнитивном уровне (нарушение обработки фонетической информации). У взрослых по результатам функциональной МРТ при фонемном анализе слов выявлена активность левой теменно-височной области, и левой затылочно-височной области при быстрых автоматических ответах. Последний процесс особенно выражен при развитом навыке чтения.
Получены данные, что у детей с дислексией во время чтения активизируются другие области коры (такие как нижняя лобная борозда и другие зоны правого полушария), возможно, эта активность является проявлением компенсаторных процессов. Также в развитии восприятия фонем могут принимать участие передние области коры, участвующие в артикуляции (движения языка и губ при произнесении слов). В настоящее время считается, что уровень интеллекта не является критерием дислексии. Низкий интеллект может быть результатом неспособности читать и часто будет сопутствовать дислексии.
в) Оценка навыков чтения. Фонетические процессы исследуются различными способами. Большинство из них адаптировано для обследования детей различного возраста.
г) Ведение пациентов с дислексией. По результатам проспективных исследований, у восьмилетних детей с дислексией в подготовительных классах (где обучаются дети 4-5 лет) отмечалось плохое знание букв, а в первом классе школы — низкое фонетическое восприятие. Желательно рано выявлять таких детей и обеспечивать им соответствующую образовательную поддержку, пока они не начали отставать в учебе.
В начальной школе программа ведения пациента сосредоточена на развитие навыка чтения. С развитием детей с дислексией они могут научиться читать, хотя и медленно. Это необходимо учитывать — особенно при проведении экзаменов с ограничением по времени.
Разработана инструкция по обучению чтению с доказанной эффективностью, метод основывается на развитии трех составляющих фонемного восприятия, фонетическом методе обучения чтению и развитии плавности чтения; эти методики сочетаются с упражнениями на увеличение словарного запаса и развитие мышления.
Методики развития фонетического восприятия направлены на развитие навыков манипулирования фонемами и буквами, концентрируясь на одной или двух манипуляциях, а не на нескольких сразу; они предполагают обучение в маленьких группах и использование специальных приемов счета и обработки звуков. Эти методики более эффективны у маленьких детей, что увеличивает важность раннего выявления и начала обучения. Развитию плавности чтения в наибольшей степени способствует чтение вслух под руководством наставника, также улучшающее понимание прочитанного. Самостоятельное чтение больших объемов текста гораздо менее эффективно и не способствует пониманию прочитанного.
Во многих публикациях продемонстрировано улучшение чтения после применения программ фонологического обучения. Промедление в использовании этих методик может навредить пациенту. У не умеющих читать детей нарушается поведение, они избегают чтения и не могут усвоить учебный материал.
д) Зрительный анализатор и дислексия. Для визуализации печатного шрифта необходим функционирующий зрительный анализатор. Однако осмотру и манипуляциям доступны только его нижние отделы, а не те, патология которых вызывает развитие дислексии, как это описано выше. Роль врача-офтальмолога заключается в исключении нарушений зрения. Бывает трудно выявить сопутствующие нарушения зрения и определить, являются ли они причиной или вторичным эффектом нарушений способности к чтению (см. совместное заявление Handler и Американской академии офтальмологии).
Большое значение имеет хороший контакт с больным. В зависимости от условий работы обследование офтальмологом может быть частью комплексного обследования, в котором также могут принимать участие специалисты по ортоптике, оптометристы, педиатры и специалисты в области образования. Может потребоваться исследование слуха пациента.
