Нарушение зрения при нейрональном цероидном липофусцинозе
Нейрональные цероидные липофусцинозы представляют собой аутосомно-рецессивные заболевания, характеризующиеся прогрессирующей неврологической деградацией детей или молодых людей, эпилепсией и ухудшением зрительных функций вследствие ретинопатии. При всех нейрональных цероидных липофусцинозах происходит отложение аутофлюоресцирующего вещества, цероид-липофусцина и дегенерация нервных клеток.
Существует по крайней мере десять генетически различных нейрональных цероидных липофусцинозов. Термином болезнь Batten обозначают дебютирующую в детском возрасте форму нейронального липофусциноза, развивающуюся чаще всего в результате мутаций гена CLN3, картированного на хромосоме 16р21.
Ювенильный нейрональный цероидный липофусциноз у ребенка следует подозревать при быстром прогрессирующем ухудшении зрительных функций, особенно в сочетании с нарушениями поведения, неврологической деградацией или припадками. Офтальмолог играет ключевую роль в ранней диагностике и наблюдении за динамикой заболевания.
Диагностика нейрональных липофусцинозов осуществляется на основании выявления дефицита специфических ферментов лейкоцитов, фибробластов или крови, например пальмитоил-протеин тиоэстеразы при нейрональном липофусцинозе 1 типа. У ребенка с ретинопатией цероидный липофусциноз 3 типа подтверждается при выявлении вакуолизированных лимфоцитов в мазках периферической крови. Более редкие варианты нейронального липофусциноза до выполнения молекулярного генетического тестирования диагностируются при помощи электронной микроскопии биоптата кожи или изолированных лимфоцитов крови.
Специфические методы лечения нейрональных цероидных липофусцинозов отсутствуют; проводятся исследования фермент-заместительной и генной терапии, терапии стволовыми клетками и фармакологических методов.
Инфантильный нейрональный цероидный липофусциноз, классический поздний инфантильный липофусциноз и ювенильный нейрональный липофусциноз являются отдельными типами нейронального цероидного липофусциноза.
а) Инфантильный нейрональный цероидный липофусциноз (CLN1, болезнь Haltia-Santavuori). Классический инфантильный нейрональный цероидный липофусциноз манифестирует как быстро прогрессирующая неврологическая дегенерация в возрасте приблизительно шести месяцев припадками, ухудшением зрения и атрофией головного мозга; смерть наступает в первом десятилетии жизни.
б) Классический поздний инфантильный нейрональный цероидный липофусциноз (CLN2, болезнь Jansky-Bielschowsky). Заболевание дебютирует около третьего года жизни эпилепсией и остановкой развития. Дегенерация сетчатки вызывает ухудшение зрения.
в) Ювенильный нейрональный цероидный липофусциноз (CLN3, болезнь Batten). Ювенильный нейрональный цероидный липофусциноз дебютирует в возрасте от четырех до десяти лет быстрым ухудшением зрения. Другие проявления, в том числе нарушения поведения и снижение когнитивных функций, могут манифестировать до или после начала снижения зрения. Заболевание намного чаще встречается среди жителей Северной Европы. Вместе с ухудшением зрения могут развиваться ночная слепота и светобоязнь.
На ранних стадиях могут ошибочно диагностироваться дистрофии сетчатки или макулярной области или даже функциональные нарушения зрения. На момент дебюта заболевания изменения на глазном дне могут отсутствовать, или же выявляется пигментная макулопатия, атрофические изменения или макулопатия типа «бычий глаз». Позже развиваются обширная дегенерация сетчатки с отложениями пигмента и отдельными очагами пигментации типа костных телец на периферии, атрофия диска зрительного нерва и истончение артерий, сетчатка становится аваскулярной. Отмечается эксцентрическое направление взора или «взгляд поверх голов» из-за того, что больные дети при попытке фиксации взгляда на объекте отводят глаза кверху, вероятно, из-за относительной сохранности верхней периферии сетчатки.
Слепота обычно развивается в течение трех лет. Хотя интеллектуальная деградация и нарушения поведения возникают рано и часто предшествуют ухудшению зрения, обычно они не выражены. Заболевание медленно прогрессирует, припадки возникают между 7 и 16 годами жизни, во втором десятилетии жизни развивается деменция, смерть наступает иногда во втором или третьем десятилетии жизни.
При флюоресцентной ангиографии выявляется диффузная атрофия пигментного эпителия сетчатки и точечная гиперфлюоресценция. При электроретинографии может регистрироваться электронегативная скотопическая и фотопическая волна, в рано дебютирующих случаях обычно со значительно сниженным соотношением амплитуд волн b:a фотопической ЭРГ при стимуляции единичной вспышкой, что указывает на дисфункцию внутренних слоев сетчатки. На ранних стадиях заболевания изменения электроретинограммы могут стать поводом для дальнейшего обследования. При периметрии может выявляться сужение полей зрения.
Ювенильная болезнь Batten.
(А) Атрофия зрительного нерва, истончение артерий и макулопатия типа «бычьего глаза».
(Б) Пигментация типа «костных телец», атрофия зрительного нерва и сужение артериол.
(В) Изменения сетчатки на поздних стадиях, в том числе депигментация, атрофия зрительного нерва и крайне выраженное сужение артериол.
