Показания к назначению различных методов лечения определяются результатами офтальмологического обследования. Причиной низкой остроты зрения могут быть аномалии рефракции, амблиопия и другая патология. Оптическая коррекция дальнозоркости определяется остротой зрения вдаль и вблизи, наличием и степенью эзофории, эзотропии, состоянием аккомодации, а также сопутствующими факторами (например, отставанием в развитии).
На принятие решения об оптической коррекции также влияют результаты ретиноскопии после циклоплегии, позволяющей оценить постоянный рабочий тонус аккомодации. При низкой остроте зрения вблизи и слабой аккомодации перед назначением коррекции для близи (аддитации) следует подобрать полную коррекцию для дали. Маленькие дети должны постоянно носить полную коррекцию (кроме как во время занятий активными видами спорта). У более старших детей очки могут использоваться более избирательно, например только при работе на близком расстоянии.
Детям со слабой аккомодацией помогает назначение аддитации для близи или использование бифокальных очков. Следует начинать коррекцию для близи с аддитации +2,0 диоптрии. При подборе бифокальных очков широкий D-сегмент (зона аддитации бифокальной линзы в форме перевернутой буквы D) должен своим верхним краем пересекать зрачок. Правильно подобранная коррекция обычно приводит к быстрому улучшению успеваемости в школе.
Недостаточность конвергенции не нарушает распознавание символов и не является причиной дислексии. Однако она может являться причиной снижения концентрации при работе на близком расстоянии. Можно назначить самостоятельно выполняемые дома упражнения, обычно этим занимаются специалисты по ортоптике. Существуют различные упражнения, в том числе «приближение карандаша», «скачкообразная» конвергенция и стереограммы.
Лечение форий и тропий зависит от наличия жалоб и выявленных при обследовании нарушений. Для лечения используются очки, упражнения на развитие фузионных резервов, а также инвазивные вмешательства, например введение ботулотоксина и оперативное лечение. Призмы редко используются у детей.
Дефекты полей зрения встречаются нечасто. Улучшению чтения может способствовать вертикальное направление текста. При левосторонней гомонимной гемианопсии ребенку может помочь чтение снизу вверх (поворот текста против часовой стрелки). При правосторонней гемианопсии, часто в большей степени затрудняющей чтение, текст следует читать сверху вниз.
а) Спорные теории и методы лечения нарушения чтения. Существует много групп специалистов, занимающихся лечением и поддержкой пациентов с нарушениями чтения. Читатель может обратиться к обзорам, опубликованным Handler и Barrett. У пациентов с нарушениями чтения, особенно у детей, часто наблюдаются симптомы нарушения зрения. Предпринимались многочисленные попытки на основании этих фактов создать единую «теорию зрения».
Следует с определенной долей скептицизма относиться к «зрительным» методам лечениям нарушений обучаемости и уметь тщательно оценивать предлагаемую информацию.
1. Магноцеллюлярная теория. Зрительная система состоит из двух параллельных систем, магноцеллюлярной и парвоцеллюлярной. Последняя обеспечивает высокую пространственную частоту зрительного восприятия, необходимую для чтения. Магноцеллюлярный путь реагирует на быстро меняющиеся зрительные стимулы. Теория постулирует, что магноцеллюлярный путь осуществляет подавление зрительного восприятия во время зрительных саккад; при дислексии у детей из-за дефекта этого механизма зрительный образ на одном конце саккады накладывается на образ с другого ее конца. Этим могут объясняться симптомы, наблюдаемые у некоторых детей.
Многие авторы подвергли критике эту теорию и предлагаемые на ее основе методы лечения, особенно методики работы с контрастной чувствительностью.
2. Синдром Meares Irlen. Синдром Meares Irlen (Meares Irlen syndrome, MIS) — термин, используемый для обоснования практики назначения цветных фильтров (или в виде накладываемых на текст цветных пленок, или в очках). В настоящее время некоторыми авторами принят термин «зрительный стресс» применительно к синдрому Meares Irlen, и сформулирован термин зрительный стресс при синдроме Meares Irlen (MIS-ViS, Meares Irlen syndrome visual stress). Первоначально термином зрительный стресс описывали состояние некоторых больных мигренью, у которых при длительном чтении возникало искажение изображения и дискомфорт.
Сообщается, что он распространен и среди хорошо читающих людей, и среди людей с нарушениями чтения. Непереносимость контрастности и графического паттерна связывается с возбудимостью или гиперчувствительностью коры, которой объясняется развитие симптоматики.
Ни синдром Meares Irlen, ни зрительный стресс не признаны как самостоятельно идентифицируемые заболевания. Многие авторы высказывают мнение, что синдрома Meares Irlen не существует. Доступно краткое изложение этих критических публикаций.
3. Глазодвигательная дисфункция. Этот термин подразумевает нарушения фиксации, саккад и следящих движений. Путь следящих движений не участвует в осуществлении функции чтения. У плохо читающих людей отмечаются более короткие и более многочисленные саккады. Они на более долгий период фиксируют взгляд, также у них отмечается большее количество обратных саккад (регрессий). Эти явления исчезают с улучшением умения читать. Предположение, что эти особенности являются причиной нарушений чтения, ошибочно. В ходе многих исследований продемонстрированы нормальные движения глаз у медленно читающих людей.
Вдобавок к этому, не отмечено увеличения встречаемости нарушений чтения среди детей с истинными глазодвигательными нарушениями, такими как синдром младенческого нистагма.
4. Упражнения на развитие аккомодации и слабые плюсовые очки. Не получено четких научных доказательств эффективности упражнений глаз при дисфункции аккомодации и лишь немногочисленные данные подтверждают эффективность слабых плюсовых очков при нормальной аккомодации. При наличии истинной недостаточности аккомодации, может помочь аддитация для близи. Улучшение на фоне выполняемых упражнений может быть результатом слабой аккомодации вследствие безразличия к выполнению задач на близком расстоянии.
Методы лечения, используемые многими врачами, описаны в предлагаемом обзоре. Также в обзоре сделан вывод о том, что, за исключением случаев недостаточности конвергенции, получено мало научно обоснованных данных об эффективности методики поведенческой оптометрии. Итак, нарушения аккомодации, дисметрические саккады, зрительно-двигательная дисфункция, бинокулярная нестабильность, перцептивные дисфункции или трудности «пересечения средней линии» поля зрения остаются гипотетическими причинами, и подобно многим другим состояниям, предположительно связанным с дислексией, одинаково часто встречаются и среди пациентов с дислексией, и при ее отсутствии.
С целью выявления аномалии дети подвергаются различным тестам. В таблице ниже перечислены только некоторые из них.
б) Резюме. Дислексия — когнитивный дефект, сопровождающийся нарушением обработки фонетической информации, не связанный с патологией зрительного анализатора. После ранней диагностики должно начинаться соответствующее фонетическое обучение. Не соответствующие состоянию вмешательства могут приводить к задержке начала нужных программ обучения, усугублять зрительную симптоматику в крайне чувствительном возрасте и приносить вред.
Состояние детей с дислексией может улучшаться на фоне любых проводимых методов лечения. Однако важно объяснить родителям, что оптометрическая терапия или использование накладываемых на текст цветных пленок/цветных очков с точки зрения динамики результатов объективного обследования имеют под собой слабые основания. Большинство методов лечения, которые могут быть предложены родителям, представляются безвредными, и родители могут свободно выбирать то лечение, которое сочтут необходимым.
Однако если это возможно, офтальмолог должен рекомендовать отказаться от подобных методов лечения, что позволит сэкономить часы, потраченные на бесполезные отражнения, которые ребенок может провести более приятным образом в школе или дома. Возможно, будет не лишним обратить внимание родителей на то, что нарушения зрения у детей (низкая острота, нарушения бинокулярного зрения, нистагм, косоглазие) редко сопровождаются какими-либо нарушениями чтения.
В любом обществе бюджет здравоохранения не бесконечен, и общественные средства не должны выделяться на необоснованные методы лечения. Большое значение имеет взаимодействие со специалистами в области педагогики, особенно в области психологии образования.
Родители должны знать о методах развития способности к чтению и, если нарушения персистируют, обращаться за помощью для дальнейшего обследования. Хороших результатов можно достичь с помощью индивидуальных фонематических программ обучения.
