МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Офтальмология:
Офтальмология
Анатомия глазницы
Детская офтальмология
Болезни, опухоли века глаза
Болезни, опухоли орбиты глаза
Глисты и паразиты глаза
Глаза при инфекции
Косоглазие (страбология)
Офтальмохирургия
Травмы глаза
Нервы глаза и их болезни
Пропедевтика в офтальмологии
Книги по офтальмологии
Форум
 

Оценка зрения и исследование глаз при нарушении чтения

а) Анамнез. Врач должен спросить о наличии у пациента жалоб со стороны органа зрения, развитии навыков чтения и об общем развитии. Могут отмечаться часто встречающиеся жалобы со стороны зрения (в зависимости от того как задаются вопросы), в том числе на затуманивание зрения, расплывчатый текст, и головные боли. Задержка развития, церебральный паралич и недоношенность часто сопровождаются слабой аккомодацией и нарушениями зрительного восприятия.

Очень информативны, если они доступны, сведения о тестировании при обучении ребенка. Дети с дислексией могут поздно начинать говорить, с трудом запоминать рифмы, поздно выучить буквы, медленно читать. Спросите, проходил ли ребенок фонетическое исследование. Часто требуется участие психолога в области образования. У более старших детей могут формироваться копинг-стратегии, но такие дети все равно плохо справляются с тестами с ограничением времени. Дислексия может присутствовать и в семейном анамнезе.

Выясните, что еще известно родителям, особенно если ранее они консультировались другими специалистами, например оптометристами, специалистами по ортоптике, трудотерапии и учителями. Возможно, родители читали о методах лечения. Следует обсудить терминологию, в том числе содружественные и тренинговые движения глаз, фокусировка, и как эти термины понимают родители ребенка (например, под тренинговыми движениями глаз родители часто подразумевают следящие движения, не влияющие на процесс чтения).

Родители могут сообщить, что ребенок часто может «замечтаться». Некоторым детям требуется прилагать большие усилия, чтобы сконцентрироваться и удерживать внимание при чтении. Они могут долго собираться с силами, чтобы снова начать чтение. Спросите, играет ли ребенок в видеоигры на портативных игровых консолях. Трудно представить, чтобы ребенок, имеющий выраженные нарушения зрения вблизи мог часами играть в игры на подобном устройстве, не напрягая конвергенцию.

б) Осмотр при нарушении чтения. Можно исследовать самые разные функции зрительного анализатора. Однако не следует продолжать исследования до тех пор, пока не буден выявлена какая-либо аномалия. Многие методы исследования не стандартизированы или их применение не обосновано на достаточно больших группах пациентов. Многие методы требуют взаимодействия и приложения усилий со стороны ребенка. После выполнения большого количества тестов, нетрудно выявить отклонение от нормы у любого ребенка.

Собрано недостаточно данных относительно того, что можно считать оптимальным объемом обследования, или о том, насколько часто многие выявляемые аномалии встречаются в конкретной популяции. Также зачастую существует несколько методов исследования одного параметра (например, три способа исследования объема аккомодации: метод отдаления («pull-away test»), метод приближения («push-up test») и тест с отрицательными линзами). Это, как сообщается, свидетельствует о недостаточной точности каждого из этих тестов.

Необходимо иметь навык проведения тестов и быть внимательным, чтобы избежать ложных результатов. Рекомендуемый нами объем обследования приведен в таблице ниже. Некоторые особенности обследования обсуждаются ниже.

в) Рефракция. Точное определение рефракции имеет первостепенное значение. Показания к циклоплегии зависят от нескольких факторов, в том числе от взаимодействия с врачом и возраста пациента. Не установлено, какую коррекцию следует назначать гиперметропу при отсутствии эзотропии. Ответить на этот вопрос помогает ретиноскопия после циклоплегии.

г) Острота зрения вблизи. Почти все тесты для определения остроты зрения вблизи требуют умения читать. Необходимо быть внимательным при обследовании маленьких детей, которые, как может показаться, не видят вблизи, а на самом деле не способны прочитать таблицу. Подбор таблицы с соответствующими символами поможет более точно определить остроту зрения вблизи. У детей с плохим зрением приближение текста к глазам лишь немного облегчает обучение в школе, гораздо большее значение имеет размер шрифта.

Обычно комфорт достигается при увеличении размеров шрифта в два раза по сравнению с пороговым. Разъяснение этой особенности и рекомендации по размеру шрифта способствуют улучшению успеваемости в школе.

Исследования органа зрения при нарушении чтения

д) Аккомодация при нарушении чтения. Выявление нормальной аккомодации способствует диагностике, поскольку исключает нарушение аккомодации как этиологический фактор и исключает показания к назначению слабых плюсовых очков. Объем аккомодации у детей вариабелен и изменяется с возрастом. В каждый конкретный момент он зависит от заинтересованности ребенка, прилагаемых им усилий, размера объекта и расстояния до него. Многие дети фиксируют взгляд на объекте в течение менее секунды, а затем переводят его на врача. Определения ближайшей точки ясного зрения также недостаточно, поскольку многие дети терпят размытость изображения.

Разумным компромиссом является комбинация определения остроты зрения вблизи, ближайшей точки ясного зрения (объем), динамической рефракции (ответ) и, возможно, лабильности аккомодации. Среди детей при отсутствии нарушений неврологического развития частота недостаточности аккомодации невелика. Однако при наличии истинной недостаточности аккомодации ее своевременная диагностика имеет большое значение, поскольку может потребоваться назначение очков для близи (или бифокалов). Могут возникать жалобы на дискомфорт, расплывчатость или плавающее изображение вблизи. Недостаточность аккомодации может сопутствовать общему заболеванию, нейротравме, вызываться приемом лекарственных препаратов, наблюдаться при функциональном поведении.

е) Ближайшая точка ясного зрения. Описаны такие методы, как метод приближения (push up test) (объект приближается к пациенту, как на проксиметре RAF) (RAF rule — проксиметр, применявшийся для обследования личного состава в королевских ВВС, Royal Air Force— прим, перев.), тест с минусовыми линзами, а также метод отдаления (pull-away test). При выполнении теста на отдаление пациенту выполняется коррекция для дали.

В начале исследования держатель с тестовой табличкой на конце подносится к глазам пациента. Исследователь показывает на букву маленького размера, на парный глаз надевается окклюдор. Тестовая табличка отодвигается от глаза пациента со скоростью примерно 1-2 см/с, пациента просят назвать указанную врачом букву, как только она станет читаема. Возможно выполнение теста бинокулярно, что более приближено к реальным условиям, хотя в этом случае на результаты теста может влиять конвергенция.

Когда пациент смог прочитать букву на тестовой табличке, можно рассчитать объем аккомодации (обратной измеренному расстоянию). Статистическая обоснованность опубликованных сравнительных исследований варьирует.

ж) Динамическая рефракция при нарушении чтения. Обычно объем аккомодации меньше необходимого, исходя из расстояния до объекта. Это называется недостаточным аккомодационным ответом. Чрезмерный аккомодационный ответ — ситуация, в которой аккомодация превышает необходимую для данной дистанции. Рекомендуется ретиноскопия методом Nott, быстрым и не требующим других линз, кроме очков ребенка для дали. Ребенка просят читать табличку для близи (шрифт немного больше порогового), расположенную на фиксированном расстоянии (обычно 25, 33 или 40 см) от глаза. Ретиноскоп отодвигается от тестовой таблицы назад по линии взора. Учитывая недостаточность аккомодационного ответа, сначала ретиноскопический рефлекс будет перемещаться «в ту же сторону».

При смещении ретиноскопа назад достигается конечная точка (перед тем как рефлекс изменит свое направление «в противоположную сторону»). Отмечается расстояние до пациента. Например, если тестовый объект находится на расстоянии 33 см от пациента (и должен вызывать аккомодацию в 3 диоптрии), а ретиноскоп зафиксирован на расстоянии 40 см (2,5 диоптрии), недостаточность аккомодационного ответа составляет 0,5 диоптрии. Хотя этот тест выполняется бинокулярно, что определяет наличие других влияющих на результат факторов, исследование отнимает мало времени. Альтернативная методика, метод монокулярной окклюзии (MOM monocular occlusion method), требует использования при исследовании дополнительной линзы для стимуляции аккомодационного ответа.

з) Лабильность аккомодации. Сообщения о встречаемости нарушений лабильности аккомодации противоречивы; в одной публикации частота снижения лабильности среди 1650 детей составила 1,5%. Обычно при исследовании используется флиппер +2,0/—2,0 диоптрии. Пациент читает текст на одну или две строки выше порогового. Подставляются линзы, сначала отрицательные, пациента просят не прерывать чтение. Во время вращения флиппера ребенок должен громко читать шрифт тестовой таблицы. Это означает, что, чтобы не прерывать чтение, он аккомодирует (отрицательные линзы) и расслабляет аккомодацию (положительные линзы).

Вероятно, исследование неинформативно у детей младше восьми лет. Если это исследование выполнять бинокулярно, на его результаты будет влиять конвергенция. Один поворот, т.е. введение отрицательных, а затем положительных линз, составляет один цикл. Нормой для детей от восьми до двенадцати лет является частота пять циклов в минуту, у более старших детей — до десяти циклов в минуту.

и) Конвергенция при нарушении чтения. Недостаточность конвергенции (convergence insufficiency, CI) встречается с частотой 3-5%. Существует расхождение в определении термина. В Великобритании под этим названием подразумевают неспособность достижения и удержания конвергенции (обычно на кончике носа, но на расстоянии не более 6 см) при наличии жалоб. В Соединенных штатах в симптомокомплекс также включается экзофория при взгляде вблизи (на 4 диоптрии превышающая экзофорию при взгляде вдаль, если она имеется) и снижение положительного фузионного резерва (менее 15 призменных диоптрий вблизи).15 Разнообразные жалобы перечислены в опроснике Исследования лечения недостаточности конвергенции (Convergence Insufficiency Treatment Trial, ОТТ).

Недостаточность конвергенции может провоцироваться общим заболеванием и напряженной работой на близком расстоянии.

к) Бинокулярное зрение. Не существует причинной связи между нарушениями бинокулярного зрения и функций чтения или письма. В двух группах пациентов (больных с дислексией и здоровых) отмечается одинаковая встречаемость нарушений бинокулярности. Необходимо выполнять оценку сенсорной бинокулярной функции и фузионных резервов, поскольку их нарушения могут быть причиной астенопических жалоб.

л) Функция саккад. Во многих исследованиях продемонстрирована нормальная функция саккад у пациентов с нарушениями чтения. С развитием способности к чтению функция саккад изменяется, но данных о том, что тренировка саккад положительно влияет на функцию чтения, не получено. Следует оценивать функцию саккад клинически, электромиография не показана. Одна из методик: два объекта удерживаются примерно в 40 см от пациента в 10 см от сагиттальной плоскости с каждой стороны, пациента просят фиксировать взгляд поочередно на каждом объекте. Стандартное исследование описаны NSUCO (Колледж оптометрии Государственного университета Нортерн, США — Northern State University College of Optometry).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Лечение нарушения чтения у детей и взрослых"

Оглавление темы "Нарушение чтения и дислексия.":
  1. Критерии нарушения чтения и дислексии
  2. Оценка зрения и исследование глаз при нарушении чтения
  3. Лечение нарушения чтения у детей и взрослых
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.