Холестеатома глаза - орбиты. Плеоморфная аденома слезной железы
Холестеатома, или эпидермоидная киста орбиты, диагностируется у лиц старшего возраста, как правило, на четвертом десятилетии. Мужчины страдают почти в 3 раза чаще женщин. Этиопатогенез холестеатомы до настоящего времени остается неясным. Одни авторы склонны рассматривать процесс как дизонтогенетический, другие — как реакцию на локальные геморрагии вблизи кости или непосредственно в ней. Henderson назвал холестеатому орбиты «кровяной, или шоколадной, кистой».
Большей частью холестеатома развивается под верхней или верхненаружной стенкой орбиты. Костная ткань разволокняется, становится мягкой, легко режется ножом. Несмотря на то что экзофтальм достигает большой степени (10-17 мм), движения глаза сохраняются в полном объеме. Изменений на глазном дне обычно нет. Функции глаза не страдают. Характерна рентгенологическая и КТ-картина: большие очаги деструкции кости с четкими, но неровными контурами, что нередко служит причиной постановки ошибочного диагноза злокачественной опухоли слезной железы с вытекающими отсюда неправомерными радикальными рекомендациями по лечению. При большой давности заболевания процесс распространяется на лобную и височную кости.
Лечение холестеатомы орбиты только хирургическое. Следует тщательно обрабатывать пораженную кость, извлекать содержимое из всех костных лакун. В противном случаев возможны рецидив и даже озлокачествление кисты.
Прогноз холестеатомы, как правило, хороший, но, учитывая поражение кости на большом протяжении, операцию предпочтительнее делать на ранней стадии процесса.
Плеоморфная аденома слезной железы
Опухоли слезной железы, по данным литературы и собственным наблюдениям, составляют 5-7,5% всех новообразований орбиты. На протяжении многих лет в литературе дискутировались вопросы классификации этих опухолей. Однако в последние годы принято выделять доброкачественные варианты опухоли слезной железы (плеоморфная аденома или смешанная опухоль слезной железы, онкоцитома) и злокачественную опухоль, которую представляет рак слезной железы.
Среди всех опухолей слезной железы плеоморфная аденома (смешанная опухоль слезной железы) составляет ровно половину (50%). Женщины заболевают почти в 2 раза чаще мужчин. Возраст к моменту появления первых симптомов, по нашим наблюдениям, колеблется в пределах 13-70 лет, более 70 % приходится на трудоспособный возраст (20-30 лет). Самого молодого больного с плеоморфной аденомой (7 лет) наблюдал S. McPherson (1966).
Опухоль развивается из эпителиальных протоков слезной железы. В 1962 г. М. Hogan и L. Zimmerman высказали мнение, что источником роста этой опухоли могут быть аномальные клеточные элементы, отщепившиеся на различных этапах формирования зародыша. В своем строении аденома имеет характерную структурную особенность: она представлена двухкомпонентной тканью — эпителиальной и мезенхимальной. Эпителиальный компонент образует структуры слизе- и хондронодобных участков, что практически патогномонично для этих опухолей.
Строма опухоли неоднородна в пределах одного узла: иногда она рыхлая, в некоторых зонах присутствуют соединительнотканные клетки, встречаются участки гиалиноза. Аденома имеет дольчатое строение, на разрезе серовато-розового цвета, покрыта капсулой.
Опухоль развивается исподволь, постепенно. Первые признаки ее появляются на 2-4-м десятилетии жизни, но возраст больных, впервые обратившихся к врачу по поводу своего заболевания, увеличивается до 50-60 лег. Объяснение этому мы видим в одном: по мере удлинения срока заболевания наступает более быстрое прогрессирование симптомов растущей опухоли. По нашим данным, более 60% больных обращаются к врачу в среднем через 7 лет (2-32 года) с момента появления первых симптомов. Один из первых признаков — не воспалительный отек век, который появляется вначале в наружной трети века.
В это же время можно заметить изменение формы глазной щели за счет развивающегося частичного птоза (в зоне отека). Существует мнение, что одним из первых признаков развивающейся опухоли в слезной железе является слезотечение. Однако в наших наблюдениях (55 больных с различными опухолями слезной железы) ни в одном случае в начале заболевания (при экзофтальме не более 5 мм) слезотечения не было. Распространение опухоли книзу в средней трети орбиты может, напротив, привести к уменьшению переднезадней оси глаза за счет его компрессии, появлению складчатости мембраны Бруха в центральной зоне глазного дна. Возможно ограничение подвижности глаза кверху и кнаружи.
Репозиция глаза к этому моменту резко затруднена. Есть основания полагать, что ослабление рефракции при плеоморфной аденоме является косвенным признаком ее инкапсулированности и, следовательно, доброкачественности процесса на данном этапе. Длительно растущая плеоморфная аденома может достигать гигантского размера. Описаны случаи разрушения прилежащих костей плеоморфной аденомой.
Лечение плеоморфной аденомы слезной железы только хирургическое. Удалять опухоль необходимо в капсуле и обязательно проводить ревизию дна слезной ямки, для чего доступ к опухоли должен быть поднадкостничным и достаточно широким. Связано это с большой склонностью плеоморфных аденом к рецидивам, сроки появления которых варьируют от 3 до 45 лет. При наблюдении за 25 больными с гистологически подтвержденным диагнозом плеоморфной аденомы слезной железы первый рецидив опухоли был обнаружен в 11 случаях в срок от 1,5 до 27 лет.
Более чем у 50 % больных при первом же рецидиве в опухоли обнаруживают элементы озлокачествления. В 2 случаях мы наблюдали озлокачествление только при третьем рецидиве опухоли через 39 и 45 лет после первой операции. Опасность озлокачествления возрастает по мере уменьшения сроков ремиссии. Подобные наблюдения позволяют рекомендовать локальное удаление плеоморфной аденомы, но с обязательным диспансерным наблюдением, которое в связи с возможностью длительной ремиссии должно быть практически пожизненным.
