Техника операции при проникающем ранении глаз. Рекомендации
Ушивание травматического отверстия. Любые видимые раны роговицы или склеры должны быть ушиты перед выполнением витрэктомии. Непрерывный шов с помощью монофиламентной нейлоновой нити помогает равномерно распределить напряжение, является эластичным, хорошо переносится и может быть быстро наложен.
Шов, выполненный шелковой нитью, не обладает достаточной эластичностью, и его наложение приводит к подтеканию через хирургическую рану во время витрэктомии, швы из рассасывающегося шовного материала являются неэластичными и временными. Узловые швы могут стать причиной развития полосатой кератопатии, и для их наложения требуется гораздо больше времени.
Более тонкий шовный материал (№10-0) используется для ушивания центральной зоны роговицы, 9-0 - для параоптической зоны роговицы и 8-0 - для периферических областей роговицы или склеры.
При принятии решения о проведении хирургического лечения необходимо руководствоваться соображениями предотвращения пролапса тканей. При выпадении жизнеспособных радужной оболочки или цилиарного тела вследствие свежей травмы можно осуществить их орошение и репозицию, в то время как любые признаки инфицирования или некроза этих тканей являются показанием к их иссечению.
Ретинопексию не следует выполнять кпереди от зубчатой линии, она показана только для блокирования разрывов сетчатки, расположенных кзади от зубчатой линии. Чрезмерная ретинопексия и ретинопексия без наличия показаний к ее проведению приводит к увеличению активности процесса клеточной пролиферации и воспалению, являющихся следствием травмы. Эндоскопическая лазерная ретинопексия должна выполняться только вокруг разрывов, выявленных в ходе витрэктомии.
Зондирование при наличии задних проникающих ранений необходимо выполнять только тогда, когда можно избежать давления на глазное яблоко, иначе может произойти пролапс СТ и сетчатки. Если витрэктомия выполняется первой, то можно определить локализацию раны, в таких случаях витре-альную полость после завершения витрэктомии можно осушить и заполнить воздухом (газовоздушной смесью), а затем ушить рану, что является необходимым в редких случаях.
В большинстве случаев задних проникающих ранений рана закрывается спонтанно, а ее ушивание не приводит к уменьшению риска развития связанной с ней клеточной пролиферации. Ретинопексия увеличивает вероятность клеточной пролиферации, и ее следует избегать.
Конъюнктивальные разрезы при проникающем ранении глаза
Авторы статьи в настоящее время используют 25G бесшовную методику витрэктомии во всех случаях травм и выполняют разрезы конъюнктивы только для ушивания дефектов склеры и для расширения верхневисочного порта до диаметра в 20G и более, если необходимо удалить крупное инородное тело.
Склеростомы при проникающем ранении глаза
Склеростомы для введения витреоретинальных инструментов, инфузионной канюли и эндоосветителя обычно выполняются на расстоянии 3 мм от лимба, если хрусталик был удален, или 4 мм, если глаз факичный. С особой осторожностью следует подходить к выполнению склеростомы для инфузионной канюли, чтобы избежать хориоидальной инфузии при выполнении витреального вмешательства при травмах глазного яблока, так как в этих случаях часто присутствует гипотония и отек хориоидеи.
Склеростома, через которую будет удаляться ИОИТ, обычно выполняется в верхневисочном квадранте, после выполнения витрэктомии ее следует расширить с помощью одноразового или многоразового склеротомического ножа с алмазным напылением.
Удаление хрусталика при проникающем ранении глаза
Если хрусталик прозрачный, необходимо приложить все усилия для его сохранения, за исключением случаев, когда интраокулярные инородные тела (ИОИТ) очень большого размера и его необходимо удалять транслимбально. Часто небольшие локализованные травматические катаракты не прогрессируют и, следовательно, их можно не удалять хирургическими методами.
Витреоретинальные инструменты должны быть использованы для выполнения передней витрэктомии, если стекловидное тело (СТ) вышло в переднюю камеру или капсульный мешок. С помощью аспирационного фрагментатора можно быстрее выполнить ленсэктомию, чем с помощью витреоретинальных инструментов, но его никогда не следует использовать для удаления СТ. Если СТ вышло в капсульный мешок, оно должно быть удалено с помощью витреорстинальных инструментов, а ленсэктомия выполнена с помощью фрагментатора. В большинстве случаев капсула хрусталика должна быть удалена с помощью концезахватывающего пинцета или пинцета с алмазным напылением на рабочей поверхности.
Витрэктомия при проникающем ранении глаза
При наличии интраокулярных инородных тел (ИОИТ) СТ может быть прозрачным или могут присутствовать значительные кровоизлияния в витреальную полость, однако в обоих случаях СТ должно были свободны. Противоположная участку расширения периферическая сторона склеростомы стабилизируется браншами пинцета.
При использовании данной техники во время расширения склеростомы пинцетом можно продолжать удерживать захваченное ПОИТ и нет необходимости расширять склеростому до большого размера, что может привести к подтеканию из раны внутриглазной жидкости во время выполнения процедуры.
Цилиндрические инородные тела. Длинные ПОИТ цилиндрической формы и малого диаметра, например, кусочек проволоки, часто располагаются по касательной к поверхности сетчатки. При их подъеме они ориентированы почти перпендикулярно ручкам пинцета и для их удаления в таком положении необходимо слишком сильно расширять склеростому. Поэтому в таких случаях лучше использовать бимануальную технику, перехватить ПОИТ вторым пинцетом, изменить его расположение на перпендикулярное поверхности сетчатки и затем удалить.
Крупные инородные тела. Если при подъеме инородного тела в передний отдел витреальной полости становится очевидным, что оно слишком большое, чтобы быть удаленным через плоскую часть цилиарного тела, можно удалить его транслимбально. Захваченное инородное тело не должно быть потеряно, пока хирург производит удаление хрусталика с помощью аспирирующего фрагментатора, удерживаемого другой рукой. Сначала МВР-лезвием выполняется лимбальный разрез, подобный используемым при хирургическом удалении катаракты. Для профилактики гипотонии проводят инфузию ССР, но, если зрачок расширен и иридэктомия не показана, инфузионную систему необходимо выключить сразу после расширения раны, чтобы предотвратить пролапс радужки.
Если показана иридэктомия, то индуцированный инфузией пролапс радужки может облегчить ее выполнение ab externo с использованием одной руки хирурга. После того как разрез расширен в достаточной степени, ИОИТ проводится ретроградно через хирургическую рану и удаляется с помощью второго пинцета через лимбальный разрез. Рана ушивается непрерывным швом с помощью нейлоновой нити №8-0.
Инкапсулированные инородные тела. Для безопасного удаления инкапсулированного инородного тела нужно рассечь фиброзную капсулу. Первоначально должна быть выполнена витрэктомия и устранены все тракции в области локализации ИОИТ. Разрез капсульного мешка выполняется 20G ножницами. Крестообразный разрез позволяет полностью освободить инородное тело перед его удалением.
В зависимости от размеров ИОИТ используют соответствующие стандартные методы его удаления, описанные ранее. Субретинальные ИОИТ удаляют пинцетом с алмазным напылением.
После удаления ИОИТ хирургическую рану ушивают непрерывным швом нейлоновой нитью №8-0 до размера 20G вокруг склеральной заглушки, вставленной в склеростому.
После этого завершают выполнение витрэктомии, удаляя фибрин, ткани капсулы или гемосидерин, остававшиеся в СТ или в области локализации инородного тела. В острых случаях у пациентов молодого возраста может быть невозможно удаление заднего основания стекловидного тела в макулярной зоне и в области диска зрительного нерва, однако все точки фиксации между данными областями и периферической сетчаткой должны быть рассечены. Теоретически нужно удалить их все, однако это невозможно выполнить у многих пациентов молодого возраста без повреждения зрительного нерва или сетчатки. Любая клеточная пролиферация вдоль этих остаточных частей заднего основания стекловидного тела, развивающаяся в послеоперационном периоде, может быть при необходимости удалена на более поздних сроках.
Иногда при наличии давно произошедших травм необходимо выполнить субретинальное хирургическое вмешательство, однако в большинстве таких случаев ЭРМ обильно васкуляризированы и их не следует удалять.
Ретинопексия при проникающем ранении глаза
Лазерная ретинопексия должна выполняться вдоль границ травмированной зоны и места ранения только при обнаружении разрывов сетчатки, но не с профилактической целью. Если разрыв расположен смежно с диском зрительного нерва, папилломакулярным пучком или макулярной зоной, ретинопексия не выполняется, поскольку разрывы в данных зонах почти никогда не приводят к отслойке сетчатки, а также потому, что это может привести к снижению остроты центрального зрения.
Тампонада витреальной полости при проникающем ранении глаза
Замена жидкости воздухом (ЗЖВ) с последующей заменой воздуха газовоздушной смесью (ЗВГС) должна выполняться исключительно при наличии разрывов сетчатки. ВД СРЖ должно проводиться одновременно с ЗЖВ при наличии отслойки сетчатки. После прилегания сетчатки для блокирования ее разрывов можно использовать эндолазерную ретинопексию.
Хотя ПФОС рекомендуют использовать при удалении ИОИТ и наличии отслойки сетчатки, авторы книги не считают это необходимым в большинстве случаев.
Замена воздуха на смесь SF6 и воздуха после выполнения эндолазерной ретинопексии должна использоваться при наличии небольших и средних дефектов сетчатки.
При больших дефектах сетчатки и особенно при тяжелых травмах необходимо выполнять ЗВСМ без ретинопексии.
Целью тампонады витреальной полости является предотвращение выхода внутриглазной жидкости через невизуализированные разрывы сетчатки, новые индуцированные тракциями разрывы сетчатки или дефекты, которые умышленно не блокировались. Избегание ретинопексии является отличным методом профилактики ПВР и фиброваскулярной пролиферации.
Пломбирование склеры при проникающем ранении глаза
Авторы статьи не считают нужным выполнять склеральное пломбирование при травмах глаза как в качестве лечения первичных дефектов, так и для устранения вторичной отслойки сетчатки. В таких сложных случаях, как правило, лучше всего выполнять витрэктомию.
Сегментарное пломбирование склеры может быть использовано при периферических отслойках сетчатки/разрывах, но не является необходимым при задних отслойках сетчатки/разрывах. Круговой сегментарный эксплантат предпочтительнее радиального во всех случаях. Авторы не выполняют пломбирование склеры при травмах глазного яблока. Тракции СТ, возникающие при первичном воздействии ИОИТ, его смещении или при удалении СТ, приводят к развитию относительно высокого риска диализа и разрыва сетчатки, подобного разрыву в афакичном глазу. Их может быть трудно визуализировать во время операции, поэтому необходимо тщательно провести осмотр глазного дна и выполнить ЗВСМ в сложных случаях. Тракции СТ, ущемленного в склеростоме, также играют определенную роль в возникновении послеоперационных отслоек сетчатки.
Терапия антибиотиками и стероидами при проникающем ранении глаза
Необходимо субконъюнктивально вводить антибиотики, эффективные против грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а также стероиды, такие как триамцинолона ацетонид, для уменьшения риска формирования фибриновых волокон и рубцов в послеоперационном периоде.
