Интравитреальное, субконъюнктивальное введение антибиотиков при эндофтальмите. Эффективность
Интравитреальное введение антибиотиков выполняется практически во всех случаях. В настоящее время существует меньше расхождений в приводимых в литературе данных о безопасных дозах препаратов, чем в предыдущие годы. Необходимо использовать минимально возможные эффективные дозы для снижения риска токсического воздействия на сетчатку. При артифакии всегда должно выполняться интравитреальное введение антибиотиков. Разбавление препаратов антибиотиков инфузионными растворами не рекомендуется, так как при этом возникают трудности в расчете дозы и оценки токсичности.
Наиболее часто для интравитреального введения используют ванкомицин 1,0 мг/0,1 мл и цефтазидим 2,25 мг/0,1 мл. Как было показано D'Amico и соавт., растворы антибиотиков более точно готовятся в аптеке, чем медсестрами, и медсестрами гораздо более точно, чем врачами. Часто токсические эффекты антибиотиков обусловлены неверной концентрацией и/или объемом вводимых растворов. Хорошие результаты при интравитреальном введении дексаметазона 0,4 мг/0,1 мл были продемонстрированы во многих клинических исследованиях.
Растворы антибиотиков нужно вводить медленно в центр витреальной полости через канюлю с 25G иглой. Если последовательно вводятся 2 или 3 различных препарата, как это обычно бывает, они могут быть введены через один и тот же прокол. Смешивание антибиотиков в одном шприце не рекомендуется из-за возможного снижения концентрации одного из них при образовании осадка.
Субконъюнктивальное введение антибиотиков и стероидов
После удаления 25G канюли антибиотики можно вводить субконъюнктивально, для этих целей широко используются ванкомицин (25 мг) и цефтазидим (100 мг). Подробное обсуждение различных схем антибиотикотерапии приводится в других изданиях; так как эти схемы постоянно изменяются, мы не считаем целесообразным приводить их в этой книге.
Рекомендуется вводить в первую очередь препараты, действующие на грамположительные и продуцирующие пенициллиназу микроорганизмы, комбинируя их с антибиотиками, эффективными в отношении грамотрицательных бактерий. Соединения, высвобождаемые из клеток воспаления, а также продуцируемые бактериями, могут вызвать серьезное повреждение тканей и воспаление.
Роль стероидов в подавлении воспалительной реакции, как полагают, намного более важна, чем потенциально возможное усиление инфекционного процесса при их использовании. Если есть уверенность, что воспаление вызвано грибковой микрофлорой, вероятно, не следует применять стероидные препараты.
Хотя авторы статьи рекомендуют всегда выполнять профилактическое субконъюнктивальное введение антибиотиков после витреоретинального хирургического вмешательства (по поводу эндофтальмита или другой патологии), оно не является адекватной заменой интравитреальной антибиотикотерапии или оперативного лечения эндофтальмита.
Топическое применение антибиотиков и стероидов используется всегда в первую очередь для подавления потенциального инфицирования век, конъюнктивального мешка, фильтрационной подушки и хирургической раны. Врачам, операционным медицинским сестрам и анестезиологам следует соблюдать осторожность, чтобы предотвратить перекрестную контаминацию пациентов.
Результаты лечения эндофтальмита
Определение возбудителя и начало терапии до определения возбудителя являются наиболее важными факторами успеха лечения. Если течение эндофтальмита легкое и его можно излечить с помощью субконъюнктивальных инъекций антибиотиков и приема системных антибиотиков, оперативное лечение приводит к улучшению результата. Однако даже при самом успешном лечении эндофтальмита значительная часть глаза будет потеряна. В связи с общим неблагоприятным прогнозом основной акцент у пациентов с эндофтальмитом должен быть сделан на профилактике.
Большое значение имеют тщательная обработка операционного поля раствором Бетадина, использование стерильных хирургических простыней, покрывающих веки, ресницы и хирургический микроскоп, высококачественных инфузионных растворов (BSS, BSS Plus, «Alcon»), а также тщательность при стерилизации инфузионных трубок или любых других операционных инструментов многоразового использования, имеющих просвет или полость. Субконъюнктивальное введение антибиотиков должно выполняться после всех витрео-ретинальных хирургических вмешательств, что позволяет снизить частоту возникновения инфекционных осложнений.
После успешного лечения эндофтальмита с выполнением витрэктомии или без нее могут развиваться отек роговицы, глаукома и отслойка сетчатки. Адекватная специфическая терапия, вероятно, является наиболее важным фактором профилактики данных неспецифических осложнений.
Разрывы сетчатки и ее отслойка могут быть обусловлены некрозом сетчатки или индуцированы хирургическим вмешательством, во время которого возникают тракции сетчатки, эти осложнения развиваются не менее чем в 10% случаев. Из-за относительно высокой частоты возникновения разрывов сетчатки в послеоперационном периоде необходимо произвести осмотр периферии сетчатки методом непрямой офтальмоскопии.
