Методика биопсии стекловидного тела и введения антибиотиков. Рекомендации
Бактериологический анализ материала из витреальной полости гораздо чаще дает положительный результат по сравнению с анализом из передней камеры. При заборе материала из витреальной полости и из передней камеры существует риск возникновения болевых ощущений, повреждения операционной раны, внутриглазного кровоизлияния и отслойки сетчатки. Вследствие этого многие хирурги рекомендуют выполнять забор материала в условиях операционной или хотя бы в процедурной комнате.
Исследование образца стекловидного тела, полученного во время терапевтической витрэктомии, имеет более высокую ценность, а сама процедура является более безопасной, чем забор материала через прокол в плоской части цилиарного тела.
Авторы статьи в большинстве случаев выполняют забор материала из стекловидного тела (СТ) с одновременным интравитрсальным введением антибиотиков. Часто занятый смотровой кабинет, плотный график работы операционной, а также озабоченность по поводу других источников бактериальной контаминации могут привести к удлинению периода времени между возникновением подозрения на бактериальный эндофтальмит и проведением биопсии стекловидного тела (СТ).
Быстрое прогрессирование данного заболевания обусловливает недопустимость любых отсрочек в проведении терапии. Учитывая типичные задержки с момента постановки диагноза эндофтальмита до выполнения витрэктомии, авторы статьи почти всегда выбирают тактику немедленного интравитреального введения антибиотиков, даже если витрэктомия обязательно будет выполняться. Биопсия стекловидного тела (СТ) должна выполняться только в тех случаях, когда витрэктомия в настоящий момент времени не может быть проведена.
При подозрении, что бактериальная контаминация произошла из-за нестерильности операционной, ИОЛ или хирургических инструментов, необходимо использовать эпидемиологический подход для разрешения ситуации. Основной целью всех манипуляций является немедленное начало лечения.
Необходимая для проведения процедуры анестезия проводится с помощью перибульбарного введения лидокаина или местного введения вязкого раствора лидокаина. Ретробульбарную анестезию без внутривенной седации не рекомендуется выполнять в условиях процедурного кабинета очень беспокойным пациентам с острой болью.
Методы асептики должны быть использованы такие же, как при интравитреальном введении лекарственных средств, необходимо провести обработку поверхности конъюнктивы и век 5% раствором йода, а также отодвинуть ресницы плоским шпателем. Основные различия в технике заключаются в следующем:
а) как правило, внутривенно вводят несколько противовоспалительных препаратов (обычно ванкомицин, цефтазидим и дсксаметазон);
б) эти препараты не следует смешивать в одном шприце, так как может выпадать осадок;
в) для успешного выполнения процедуры необходимо использовать иглы большого калибра, обычно 25G или больше;
г) при наличии острого интра-окулярного воспалительного процесса очень трудно достичь адекватной глубины анестезии с помощью местных анестетиков.
Биопсия стекловидного тела (СТ) и введение всех необходимых лекарственных препаратов могут быть выполнены с помощью одного прокола склеры иглой. Сначала короткая 25G игла, присоединенная к шприцу объемом 3 мл, прочно захватывается в самом ее центре перпендикулярно к ее оси кровоостанавливающим зажимом типа «москит». Игла вводится через плоскую часть цилиарного тела и из нее осторожно аспирируется воздух, а затем в нее забирается биоптат стекловидного тела (СТ). В авитреальных глазах, как правило, трудно аспирировать более 0,1 мл влаги стекловидного тела (СТ), в глазах со СТ, если кончик иглы вводится за основанием стекловидного тела, легко можно аспирировать до 0,3 мл.
Хирург должен, прочно удерживая зажим, который иммобилизует иглу, отсоединить от нес шприц с биоптатом стекловидного тела (СТ), после чего последовательно подсоединять к игле шприцы с лекарственными средствами и вводить антибиотики и стероиды, без выполнения дополнительного прокола в склере. Большое внимание следует уделить положению руки хирурга, в которой он держит кровоостанавливающий зажим, она должна быть плотно прижата к голове пациента, чтобы избежать повреждения глаза, если пациент неожиданно совершит движение головой.
