Техника операции при сквозных ранениях глаз. Сроки выполнения
При повреждении глазного яблока инородными телами, движущимися с высокой скоростью, например снарядом, выпущенным из ружья, а также при травме вследствие взрыва, обычно происходит сквозное ранение с образованием входного и выходного отверстия. Инородные тела, движущиеся с низкой скоростью, такие как частицы окалины, образующиеся при ковке металла, как правило, остаются внутри глаза.
Ушивание ран при сквозных ранениях глаз
Любые дефекты роговицы или передние дефекты склеры должны быть ушиты как можно раньше, так же как и все видимые раны, перед выполнением дальнейших диагностических мероприятий. Нужно приложить все усилия, чтобы избежать пролапса тканей вследствие выполнения хирургических манипуляций. Раны ушивают непрерывным швом монофиламентной нейлоновой нитью, как было описано выше. Осмотр заднего полюса глаза редко показан и должен проводиться только тогда, когда это можно выполнить без оказания давления на глазное яблоко.
Сроки выполнения витрэктомии при сквозных ранениях глаз
Витрэктомия должна быть выполнена в промежутке от 7 до 14 дней, за исключением случаев, когда угол передней камеры закрыт в результате набухания хрусталика или при возникновении эндофтальмита. Наличие отслойки сетчатки по данным ультразвуковой диагностики не является абсолютным показанием к выполнению витрэктомии в ранние сроки после травмы. Отсрочка оперативного лечения на 7-14 дней позволяет произойти отслойке заднего основания стекловидного тела, кроме того, за это время происходит уменьшение отека сосудистой оболочки глаза и кровотечения, а роговица становится более прозрачной.
Методика выполнения хирургического вмешательства при сквозных ранениях глаз
Удаление хрусталика при сквозных ранениях глаз. Прозрачный хрусталик или хрусталик с незначительным локальным помутнением можно не удалять. При наличии любых центральных, заднекапсулярных катаракт необходимо выполнение ленсэктомии, так как они почти всегда прогрессируют после витрэктомии. При выполнении хирургических разрезов на уровне плоской части цилиарного тела клеточная пролиферация происходит по границе поверхностей переднего основания стекловидного тела и хрусталика, что приводит к образованию ретролентальной мембраны.
Хотя профилактическое удаление хрусталика не показано, пациента после операции необходимо осматривать еженедельно, чтобы вовремя обнаружить признаки формирования ретролентальной фиброваскулярной мембраны. Необходимо соблюдать осторожность при использовании фрагментатора для выполнения эндокапсулярной ленсэктомии, чтобы предотвратить попадание СТ в факоэмульсификационную иглу. Для удаления СТ из передней камеры или капсульного мешка нужно использовать витреоретинальные инструменты. Капсулу хрусталика можно удалить пинцетом с алмазным напылением или концезахватывающим пинцетом.
Хирургическое удаление радужной оболочки должно выполняться только в случаях необходимости визуализации заднего сегмента глаза, чтобы избежать развития в послеоперационном периоде воспаления и появления бликов.
Витрэктомия при сквозных ранениях глаз
Переднее основание стекловидного тела должно быть удалено, чтобы уменьшить вероятность формирования ретролентальной мембраны, за исключением тех случаев, когда травма повредила самые задние области глаза, а передняя часть сетчатки и СТ не пострадали. Сначала необходимо сделать отверстие в заднее основание стекловидного тела с назальной стороны или в месте, где обнаружена фиксация его к сетчатке.
Через это отверстие в случае необходимости можно провести вакуумную экструзию для удаления свободной крови и ее продуктов из пространства под заднее основание стекловидного тела. При адекватной визуализации сетчатки витрэктомия может выполняться путем расширения этого отверстия по окружности. Если присутствует отслойка сетчатки, необходимо проводить аспирацию при крайне низком уровне вакуума. После того как разрыв сетчатки стал виден, можно продолжить витрэктомию с перерывами на дренирование СРЖ. Послойное удаление СТ увеличивает вероятность образования разрывов сетчатки, а также занимает больше времени, чем полнослойное удаление круговым методом, описанным ранее.
Все СТ, фиксированное к выходному отверстию, должно быть удалено, если это возможно, без дальнейшего повреждения сетчатки. Часть СТ, прилежащая к раневой поверхности, может быть оставлена, так как ее удаление способно привести к развитию кровотечения, образованию разрыва сетчатки, подтеканию из раны и усилению клеточной пролиферации.
Подтекание из раны через 14 дней наблюдается крайне редко. Как и в случае выполнения витрэктомии для лечения ПДР, целью конического иссечения является ликвидация переднезадних тракций, что является важнейшим элементом успешного хирургического лечения.
Тампонада витреальной полости при сквозных ранениях глаз
Замена жидкости воздухом (ЗЖВ) используется, как и в других клинических ситуациях, при наличии разрыва сетчатки, ВД СРЖ после ЗЖВ - при наличии отслойки сетчатки. Воздух может также быть использован для остановки кровотечения и прекращения подтекания из раны благодаря эффекту поверхностного натяжения. Использование ПФОС, газовоздушной смеси и силиконового масла описано ранее.
Ретинопексия при сквозных ранениях глаз. Эндолазерная коагуляция используется только при выявлении разрывов сетчатки. Большинство задних выходных отверстий не приводят к развитию отслойки сетчатки, а ретинопексия только приводит к усилению индуцированной ранением клеточной пролиферации.
Пломбирование склеры при сквозных ранениях глаз. Авторы статьи больше не используют профилактическое пломбирование склеры, так как это увеличивает время операции, усиливает болевые ощущения, приводит к нарушениям рефракции, косоглазию, птозу, интрузии пломбы в послеоперационном периоде, а также повышает стоимость операции.
