Токсический синдром переднего сегмента глаза (ТСПСГ). Диагностика, лечение
Необходимо проводить дифференциальную диагностику между токсическим синдромом переднего сегмента глаза (ТСПСГ) и инфекционным эндофтальмитом, так как патогенез и лечение данных состояний значительно различаются. Заболеваемость токсическим синдромом переднего сегмента глаза (ТСПСГ) после хирургического лечения катаракты, глаукомы и выполнения оперативных вмешательств на роговице составляет от 0,1% до 2,0% и растет во всем мире из-за вспышек нозокомиальных инфекций в лечебных учреждениях.
Токсический синдром переднего сегмента глаза (ТСПСГ) обычно диагностируется в течение нескольких часов после операции; у всех пациентов возникает нарушение зрения, развивается тяжелый отек роговицы от одного края лимба до другого (хирургические травмы становятся причиной локального отека), наблюдается опалесценция влаги передней камеры, возможно образование гипопиона, выпадение фибрина, а также минимальная гиперемия конъюнктивы или эписклеры на фоне минимальных болевых ощущений или при их отсутствии (в 75-80% случаев у пациентов с эндофтальмитом присутствует болевой синдром).
Токсический синдром переднего сегмента глаза (ТСПСГ) обычно возникает в первый день после операции, но вирулентный бактериальный эндофтальмит может также развиваться в эти сроки. Осложнениями данного заболевания могут быть глаукома вследствие образования периферических передних синехий и повреждение трабекулярной сети, а также хронический воспалительный процесс, кистозный макулярный отек (КМО), повреждение эндотелия роговицы и повреждение радужки (ригидный зрачок и дефекты, выявляемые при трансиллюминации).
Причинами возникновения токсического синдрома переднего сегмента глаза (ТСПСГ) в основном являются лекарственные препараты, хирургические инструменты, оборудование и расходные материалы в операционной. Проблемы могут быть следствием использования некачественных инфузионных растворов (Cytosol и др.) и вискоэластиков, интраокулярного введения лидокаина или адреналина (рН, доза, консерванты, стабилизаторы: бисульфиты или метабисульфиты), антибиотиков (рН, концентрация, доза), Кеналога (активное вещество и консерванты).
Проблемы, связанные с хирургическими инструментами, оборудованием и расходными материалами, могут являться следствием бактериальной контаминации парового стерилизатора (фильтров, емкостей для растворов и внутренних стенок камеры), денатурации вискоэластика при повторной стерилизации канюли, присутствия бактериальных эндотоксинов погибших при автоклавировании грамотрицательных бактерий, а также загрязнения ультразвукового стерилизатора и ванночек с ферментами или моющими средствами, использующихся для предстерилизационной очистки инструментов.
Одноразовые инструменты не должны использоваться повторно. Дополнительными причинами развития токсического синдрома переднего сегмента глаза (ТСПСГ) являются эндотоксины из водопроводной воды, моющих средств и остатки химических веществ на хирургических инструментах, а также неполная очистка многоразовой канюли. Хирургическими факторами являются неполное удаление ядра хрусталика, травма радужки, использование ирис-ретракторов, вискоэластиков, введение препаратов в переднюю камеру, имплантация ИОЛ и эндоскопическая циклофотокоагуляция.
Существует много преимуществ использования одноразовых пинцетов, ножниц, пик и канюль: инструменты малого калибра (25 или 23G) могут быть легко повреждены во время очистки и стерилизации, после выполнения каждого вмешательства их нужно выбрасывать, это устраняет риск их контаминации (прионами трансмиссивной губчатой энцефалопатии, или коровьего бешенства, бактериями, вирусами гепатита, ВИЧ, денатурированными белками, бактериальными эндотоксинами). У всех ножниц и пинцетов есть зазор, а так как величина ВГД больше атмосферного давления, белки втягиваются в этот зазор.
Использование одноразовых инструментов снижает стоимость хирургического вмешательства вследствие отсутствия затрат на очистку, стерилизацию, упаковку, хранение, дублирующий комплект, складские услуги (труд и материалы).
Если есть подозрение на бактериальный эндофтальмит, то сначала нужно выполнить забор материала из передней камеры; отрицательные результаты бактериологического анализа биоптата свидетельствуют, что у пациента присутствует токсический синдром переднего сегмента глаза (ТСПСГ).
Забор материала СТ должен быть выполнен, если в нем присутствуют плавающие помутнения или воспалительные конгломераты. При подозрении на инфекционную этиологию патологического процесса необходимо выполнить забор материала из СТ и в зависимости от результатов бактериологического анализа проводить лечение путем введения в витреальную полость антибиотиков; витрэктомия в таких случаях не является необходимой.
Если хирург уверен в диагнозе токсического синдрома переднего сегмента глаза (ТСПСГ), частое закапывание глазных капель, содержащих антибиотики, и тщательное наблюдение, как правило, являются достаточными мерами для купирования воспаления и восстановления остроты зрения. С другой стороны, никто не обвинит хирурга, если он осуществит забор материала СТ для бактериологического анализа и выполнит интравитреальное введение антибиотиков, если подозревает диагноз инфекционного эндофтальмита.
