Отдельные виды эзотропии (острая содружественная, связанная с сенсорной депривацией и близорукостью, микротропия) чаще всего развиваются в более старшем детском возрасте, когда бинокулярная фузия уже стабильна. Отмечается значительное перекрывание между различными группами, и ни один пациент полностью не соответствует какой-либо одной категории. Наилучший подход при лечении таких пациентов — в каждом отдельном случае попытаться понять патофизиологические механизмы и постараться выявить причину нарушения фузии.
Если у ребенка внезапно возникает содружественная эзотропия, необходимо искать причину нарушения фузии в возрасте, когда бинокулярная функция обычно уже устойчива. Обычно это доброкачественное состояние, но у детей таким образом может манифестировать внутричерепная патология, в особенности опухоли задней черепной ямки.
Детей с остро возникшей содружественной эзотропией можно разделить на три группы:
1. Остро возникшая эзотропия после артифициального нарушения фузии. Она может развиваться при заклеивании по поводу анизометропической амблиопии, но также описан случай ее развития после ношения повязки по поводу эрозии роговицы. Нарушение фузии может быть связано с некорригированной дальнозоркостью. Также этот вид эзотропии может развиваться вследствие ухудшения зрения одного глаза.
2. Содружественная эзотропия типа «Franceschetti». Это остро дебютирующая содружественная эзотропия с диплопией и хорошим потенциалом бинокулярного взаимодействия. На ранней стадии она может быть периодической. Аккомодационный компонент обычно минимален. У большинства пациентов не удается выявить непосредственную причину: в некоторых случаях развитию этого типа косоглазия предшествует заболевание или шок.
3. Содружественная эзотропия типа «Bielschowsky». У этих пациентов отмечается близорукость до 5 диоптрий (Д). Наблюдается неперекрестная (uncrossed) диплопия при взгляде вдаль, при взгляде вблизи имеется фузия. Природа причинных связей близорукости и эзотропии не выяснена.
В группах 1 и 3 обычно имеется ясная причина нарушения фузии, и при отсутствии других аномалий дообследование не показано. У пациентов второй группы видимая причина нарушения фузии отсутствует и возникают подозрения о наличии фонового неврологического заболевания.
Решение о выполнении лучевого исследования в каждом случае зависит от клинических проявлений Вероятность наличия сопутствующей патологии должна сопоставляться с опасностью получения дозы рентгенологического излучения при КТ и, если потребуется, общей анестезией для КТ или МРТ.
При сборе анамнеза и осмотре следует выяснить, имеются ли признаки существовавшей ранее причины эзотропии, и нет ли признаков каких-либо сопутствующих неврологических заболеваний. При наличии причины, которая могла бы вызвать эзотропию (значительная некорригированная дальнозоркость или близорукость, высокое отношение АК/А или анизометропическая амблиопия) и при отсутствии других подозрительных проявлений, в лучевом исследовании нет необходимости. Нелеченная анизометропическая амблиопия может привести к декомпенсации.
У ребенка с существовавшей ранее микротропией заклеивание может спровоцировать манифестное косоглазие.
Признаки, указывающие на наличие неврологического заболевания, включают в себя возраст дебюта старше пяти лет и диплопию при взгляде вдаль до дебюта эзотропии. Диплопия при дебюте свидетельствует об отсутствии супрессии, о недавнем начале эзотропии и о высоком риске. При осмотре должны вызывать подозрение такие проявления, как больший угол девиации при взгляде вдаль, чем при взгляде вблизи, усиление эзотропии при взгляде в сторону, гипофункция наружной прямой мышцы и нистагм.
Отсутствие фузии при тестах с призмами или на синоптофоре чаще встречается при поражениях головного мозга. Эзотропия типа «А» может быть связана с гидроцефалией вследствие мальформации Arnold-Chiari, опухоли или обструкции водопровода. Застой диска или нарушение функции зрительного нерва, проявляющиеся снижением остроты зрения, аномалиями цветовосприятия или нарушениями зрачковых реакций требуют проведения лучевого исследования. Ценную информацию может дать периметрия и клиническое электрофизиологическое исследование.
Головная боль, заторможенность, признаки регресса развития или патология других черепных нервов могут свидетельствовать о неврологическом заболевании.
Первичное лечение заключается в полной коррекции имеющейся аметропии и лечении амблиопии. Если с помощью только коррекции аметропии не удается восстановить выравнивание глаз, показано раннее хирургическое вмешательство, направленное на восстановление выравнивания глаз, до того как будет утрачена возможность развития фузии. Применение ботулотоксина в качестве альтернативного вида лечения может привести к восстановлению тонких стереоскопических функций на длительное время.
Раннее выравнивание характеризуется хорошим прогнозом относительно восстановления фузии. Невозможность восстановления фузии может быть признаком сопутствующих неврологических нарушений. Однако восстановление фузии после оперативного лечения косоглазия описано и у пациентов с опухолями. Пациенты с пролеченными внутричерепными опухолями и несодружественным косоглазием имеют лучшие шансы на восстановление фузии. При отсутствии поражения стволовых центров фузии основным прогностическим фактором восстановления бинокулярной функции является длительность существования девиации.
Однако временные рамки утраты потенциала восстановления фузии варьируют от пациента к пациенту. У некоторых детей более старшего возраста фузия восстанавливалась через несколько лет; у некоторых маленьких детей потенциал развития фузии исчезал в течение нескольких месяцев. Раннее хирургическое вмешательство или применение ботулотоксина с целью восстановления выравнивания глаз, вероятно, оказывает благотворный эффект при лечении детей с (леченными) внутричерепными опухолями.
