Методы обследования при аккомодационной эзотропии у ребенка
Обследование пациентов с вероятной или заподозренной аккомодационной эзотропией требует системного подхода. Сначала следует изучить семейный анамнез и выяснить, не имелось ли у ребенка каких-либо особенностей развития или недавно перенесенных заболеваний.
Следует выяснить у опекунов длительность, частоту возникновения и устойчивость сходящейся девиации. Необходимо установить провоцирующие факторы. Хотя на ранних стадиях обычно наблюдается периодическая аккомодационная эзотропия, задержка ее лечения часто приводит к ухудшению фузии и развитию постоянной девиации и амблиопии.
Осмотр должен включать в себя визометрию соответствующими возрасту методами, оценку функции глазодвигательных мышц, при этом следует уделять особое внимание другим причинам приобретенной эзотропии (ослабление отведения при параличе шестого нерва и т.д.), а также измерение отклонения при взгляде вдаль и вблизь. Необходимо выполнить исследования на предмет наличия дисфункции косой мышцы и А- и V-паттернов.
Хотя и реже, чем при инфантильной эзотропии, может присутствовать гиперфункция нижней косой мышцы, особенно в случаях инфантильной аккомодационной эзотропии или при наличии выраженной амблиопии.
Как уже отмечалось выше, нет необходимости вычислять отношение АК/А, его можно оценить на основании разницы девиации при взгляде вблизь и вдаль.
Важное значение имеет циклоплегическая рефракция. Хотя некоторые специалисты считают необходимым для достижения циклоплегии применять атропин, маловероятно, чтобы разница в степени дальнозоркости, выявленная при помощи атропина по сравнению с циклопентолатом, имела клиническое значение, особенно у голубоглазых пациентов, у которых мидриаз и циклоплегия наступают быстрее.
Мы считаем, что достаточная циклоплегия достижима с помощью 0,5% циклопентолата (Mydrilate, Cyclogyl, Pentolair) у пациентов младше шестимесячного возраста, 1% циклопентолата в возрасте от шести месяцев до двух лет и 2% циклопентолата у пациентов старше двух лет. Для усиления мидриаза мы, как правило, применяем 2,5% неосинефрин (фенилэфрин).
При необходимости инстилляцию через пять минут можно повторить, рефрактометрию следует выполнять через 30-40 минутный интервал. Если у ребенка не удалось достичь мидриаза и циклоплегии с помощью циклопентолата, следует использовать атропин.
Крайне важное значение имеет осмотр глазного дна, следует уделять внимание любым структурным изменениям, которые могут вызывать сенсорную депривацию; также необходимо исследовать диск зрительного нерва на предмет его отека, что может указывать на внутричерепную гипертензию.
а - Впервые возникшая эзотропия левого глаза у трехлетней девочки (со стойким фиксационным предпочтением правого глаза).
Девиация 35 пр. дптр при фиксации вблизь и вдаль.
Цикпоплегическая рефракция правого глаза +4,25 Д, левого глаза +4,5 Д.
б - Та же девочка через несколько недель после полной коррекции дальнозоркости.
Отмечается небольшая эзотропия левого глаза с фиксационным предпочтением правого глаза.
Начата периодическая окклюзионная терапия правого глаза.
