Эффективность и прогноз операции при сходящемся косоглазии (инфантильной эзотропии)
В раннем послеоперационном периоде основные задачи — исключить отрыв мышцы, зияние конъюнктивальной раны и развитие послеоперационной инфекции. Мы осматриваем пациентов в первый день, через неделю, через три и шесть недель после операции. Выравнивание глаз через шесть недель после операции коррелирует с отдаленными результатами операции.
После операции мы назначаем капли с антибиотиком четыре раза в день и капли со стероидом (но только дважды в день, чтобы уменьшить вызываемую стероидами офтальмогипертензию) в течение двух недель. Через неделю после операции, если косоглазие недокорригировано, следует повторить рефрактометрию в условиях циклоплегии и назначить полную плюсовую коррекцию. Также при недостаточной коррекции в качестве временной меры можно применять миотики в каплях (например Ecothiopate (фосфолин йодид) 0,06% два раза в день), но они не везде доступны.
Если при осмотре через шесть недель после операции девиация превышает 15 пр. дптр, показано повторное вмешательство. Мы выполняем резекцию наружной прямой мышцы, а не повторную рецессию внутренних прямых мышц, так как первая из этих операций характеризуется более низкой частотой вторичных экзотропий (11% по сравнению с 57%).
Экзотропии с маленьким углом отклонения и нормальными дукциями в раннем послеоперационном периоде обычно разрешаются самостоятельно. Гипофункция внутренней прямой мышцы в раннем послеоперационном периоде — прогностический фактор вторичной экзотропии. Мы осматриваем пациентов каждые три месяца в течение восьмилетнего возраста. В возрасте старше восьми лет, если выравнивание глаз без коррекции удовлетворительно и при нормальной остроте зрения, возможно, следует прекратить наблюдение, но необходимо предупредить родителей о риске развития вторичной экзотропии в будущем, даже через десятилетия.
Такой режим наблюдения при инфантильной эзотропии важен для раннего выявления амблиопии, аметропий, аккомодационной эзотропии и вторичной сопутствующей патологии, например, диссоциированной вертикальной девиации и гиперфункции нижней косой мышцы. Частота послеоперационной амблиопии составляет от 17% до 39%. Факторы риска развития этого осложнения включают в себя амблиопию до операции и некорригированные аметропии (особенно анизометропию). Диссоциированная вертикальная девиация развивается у до 90% пациентов и не зависит от сроков операции, если она выполнена в первые два года жизни.
Несмотря на достигнутые в результате операции хорошие моторные функции, со временем выравнивание глаз может нарушаться. По оценкам Prieto-Diaz et al. у 75% пациентов успешно достигнутое выравнивание сохранится в возрасте 10 лет, а в 18 лет — только у 55%. Helveston сообщал, что после первичной двусторонней рецессии внутренних прямых мышц достигнутое выравнивание утрачивается в 70% случаев. В течение 8-12-летнего периода наблюдений частота повторных хирургических вмешательств составила 52%. Louwagie et al. сообщал, что повторная операция требовалась 51% пациентов к 10-летнему возрасту и 66% — к 20 годам.
Амблиопия средней степени до операции — фактор риска потери выравнивания.
Приблизительно у 60% пациентов с инфантильной эзотропией развивается аккомодационная эзотропия, но неясно, проявляется ли в результате операции существовавшая ранее аккомодационная эзотропия, или же она развивается вследствие низких итоговых сенсорных функций. Birch et al. выявили три фактора риска развития аккомодационной эзотропии после хирургического вмешательства:
1. Задержка оперативного вмешательства после постановки диагноза более трех месяцев.
2. Сохраняющееся увеличение степени дальнозоркости.
3. Отсутствующий или низкий стереопсис.
Обычно наблюдаемого у здоровых младенцев в первые девять месяцев жизни уменьшения степени дальнозоркости при инфантильной эзотропии не происходит.
Заключение. В настоящее время с точностью установлено, что оперативное вмешательство следует предпринимать рано (в возрасте младше двух лет) для стимуляции развития бинокулярного зрения и развития хотя бы какого-то стереопсиса. Инфантильная эзотропия начинается в возрасте около четырех месяцев и, если ее быстро не откорригровать, вызывает глубокий дефект бинокулярного зрения. Сейчас мы можем предсказать, у кого из пациентов операция будет наиболее эффективна в гораздо более раннем возрасте, чем два года.
Как оказывается, значительно более раннее выравнивание приводит к лучшим функциональным результатам. Большая часть нашей клинической практики основывается на ретроспективных исследованиях серий случаев. Единственный появившийся в последние десятилетия новый метод лечения инфантильной эзотропии — применение ботулотоксина, и при лечении пациентов с инфантильной эзотропией мы все еще не в состоянии разрешить разногласия относительно методики оперативного вмешательства, нехирургических методов лечения и возраста лечебного вмешательства.
Кривая выживаемости Kaplan-Meier, иллюстрирующая процент пациентов,
у которых в отдаленном периоде сохраняется достигнутый успех операции на двух мышцах по поводу инфантильной эзотропии.
