Термином аккомодационная эзотропия описывается эзотропия, полностью или частично возникающая при аккомодации для повышения четкости зрения на фоне некорригированной дальнозоркости. Считается, что это сочетание впервые описал Donders. Аккомодационная эзотропия — одна из наиболее часто встречающихся форм косоглазия у детей, в большинстве исследований в Европе и Северной Америке на нее приходится примерно треть всех случаев косоглазия.
Обычно заболевание дебютирует в возрасте от двух до пяти лет, но может манифестировать и раньше («инфантильная аккомодационная эзотропия») или, реже, в более старшем возрасте. Близкие пациента обычно описывают сходящееся отклонение, сначала периодическое, которое наиболее заметно, когда ребенок утомлен или фиксирует взгляд на близко расположенном объекте.
Со временем сходящееся отклонение отмечается все чаще и, при отсутствии лечения, становится постоянным. Аккомодационная эзотропия может проявляться внезапно после легкой болезни, травмы или без какого-либо провоцирующего события.
а) Отношение аккомодационной конвергенции/аккомодации. Отношение аккомодационной конвергенции/аккомодации (АК/А) играет важную роль в развитии, лечении и прогнозе аккомодационной эзотропии. У пациентов с высоким отношением АК/А заболевание манифестирует раньше, они чаще нуждаются в хирургическом лечении, и имеют худший долговременный прогноз бинокулярного зрения. Существуют различные способа расчета отношения АК/А, хотя в клинической практике в этом нет необходимости.
В клинике для диагностики высокого отношения АК/А чаще всего сравнивают девиацию при взгляде вдаль и вблизи. На основании этой разницы углов отклонения при взгляде вблизи и вдаль пациентов можно классифицировать следующим образом:
I степень: девиация вблизи больше на 10-19 пр. дптр.
II степень: девиация вблизи больше на 20-29 пр. дптр.
III степень: девиация вблизи превышает девиацию вдаль на 30 и более пр. дптр.
Расчет отношения АК/А можно выполнить градиентным или гетерофорическим методом. При использовании градиентного метода, расслабив аккомодацию плюсовыми линзами, измерьте девиацию на фиксированном расстоянии, как показано ниже: АК/А = (D1 -D0)/p, где р — сила используемых линз; D0 — девиация без линз; D1 — девиация с линзами.
При использовании гетерофорического метода сравниваются отклонения при взгляде вдаль и вблизи, при этом учитывается межзрачковое расстояние, по формуле:
АК/А = IPD(cm) + (Dn-Dd)/D, где D — дистанция фиксации вблизи; Dn — девиация при взгляде вблизь; Dd — девиация при взгляде вдаль. Градиентный метод более прост в применении и более точен. Отношение АК/А, измеренное этим методом в норме составляет от 3:1 до 5:1.
б) Факторы риска развития аккомодационной эзотропии. Наиболее часто выявляемый фактор риска аккомодационной эзотропии — высокая дальнозоркость. Встречаемость эзотропии увеличивается с увеличением степени дальнозоркости. Другие повышающие риск развития аккомодационной эзотропии факторы включают в себя отягощенный семейный анамнез, ослабленную бинокулярность и анизометропию.
Частота наличия у пациентов с аккомодационной эзотропией родственника первой степени родства с тем же диагнозом составляет 18-23%, а у 75% пациентов имеется больной сиблинг, родитель, бабушка или дедушка, дядя или тетя. Сниженные стереопсис или фузия, имевшиеся до манифестации аккомодационной эзотропии, также способствуют ее развитию. У таких пациентов аккомодационная эзотропия может развиваться и при более низкой степени дальнозоркости.
Наличие у пациентов с дальнозоркостью анизометропии более 1 Д и амблиопии увеличивает вероятность развития аккомодационной эзотропии, особенно у пациентов с дальнозоркостью менее высокой степени.
а - Впервые возникшая эзотропия левого глаза у трехлетней девочки (со стойким фиксационным предпочтением правого глаза).
Девиация 35 пр. дптр при фиксации вблизь и вдаль.
Цикпоплегическая рефракция правого глаза +4,25 Д, левого глаза +4,5 Д.
б - Та же девочка через несколько недель после полной коррекции дальнозоркости.
Отмечается небольшая эзотропия левого глаза с фиксационным предпочтением правого глаза.
Начата периодическая окклюзионная терапия правого глаза.
