Косоглазие при сенсорной депривации (сенсорная эзотропия) - причины, диагносотика, лечение
В зрительной коре происходит слияние изображений, получаемых от каждого глаза, в единый образ. При тяжелом ухудшении изображения с одного глаза фузия невозможна. У взрослых часто наблюдается дивергенция, но у детей плохо видящий глаз при отсутствии бинокулярной функции обычно конвергирует, вероятно, из-за имеющейся дальнозоркости.
Сенсорная эзотропия может развиваться при рано дебютирующих состояниях (монокулярная врожденная катаракта или аномалии зрительного нерва) или при приобретенном в более старшем возрасте ухудшении зрения (травма). Коррекция дальнозоркости фиксирующего глаза по-разному уменьшает степень девиации и должна выполняться до того, как будет запланировано оперативное вмешательство.
Тактика ведения больного зависит от того, можно ли восстановить зрение пораженного глаза и возможно ли восстановление фузии после восстановления зрения. Травматическая катаракта — частая причина обратимого монокулярного ухудшения зрения у более старших детей. При отсутствии других повреждений глаз, прогноз для зрения хороший.
У детей более старшего возраста амблиопия не развивается, но может быстро возникнуть нарушение фузии и восстановление зрения после оперативного лечения катаракты может привести к трудноизлечимой диплопии, даже при выравнивании глаз. Поэтому хирургическое лечение катаракты должно выполняться как можно раньше.
При отсутствии шансов на улучшение зрения, оперативное вмешательство по поводу косоглазия должно выполняться ребенку при неприемлемом внешнем виде косящего глаза. Следует полностью корригировать дальнозоркость фиксирующего глаза. Я предпочитаю выполнять рецессию внутренней прямой мышцы и резекцию наружной прямой мышцы косящего глаза, сохраняя при этом небольшую сходящуюся девиацию без недостаточности приведения с целью минимизировать вторичную экзотропию.
У некоторых детей возникает адаптационный поворот головы в сторону фиксирующего глаза, поскольку манифестный латентный нистагм этого глаза может значительно снижать остроту зрения. Если привести фиксирующий глаз и повернуть голову, острота зрения повышается. Аномальное положение головы можно исправить при помощи рецессии обеих внутренних прямых мышц или рецессии внутренней прямой и резекции наружной прямой мышц фиксирующего глаза, при условии, что пациент и родители согласны на проведение вмешательства на единственном хорошо видящем глазу.
Также на обоих глазах может развиваться гиперфункция нижней косой мышцы. При развитии этого нарушения на фиксирующем глазу при абдукции наблюдается сползание нефиксирующего глаза вниз («синдром падающего глаза»). Эта патология лечится ослаблением нижней косой мышцы фиксирующего глаза.
Сенсорная эзотропия левого глаза у шестилетнего мальчика с гипоплазией левого зрительного нерва.
Острота зрения левого глаза составляла 1,1 logMAR (6/76, 20/250, 0,07).
Эзотропия корригируется до внешне приемлемой при помощи очковой коррекции существующей дальнозоркости.
Сенсорная эзотропия с гиперфункцией нижней косой мышцы левого глаза у девятилетней девочки после перенесенной в более раннем возрасте тупой травмы.
Острота зрения левого глаза 1,3 logMAR (6/120, 20/400, 0,05).
Глазное дно — без патологии, но при электрофизиологическом исследовании выявлена нейрооптикопатия и макулопатия левого глаза.
Хотя девиация меньше в очках (А), чем без них (Б), ей все равно понадобится хирургическое вмешательство с косметическими целями.
