Рефракционная хирургия объединяет целый ряд процедур, направленных на изменение рефракции глаза путем воздействия на роговицу или хрусталик, которые являются главными рефракционными компонентами. Успешно выполняется устранение миопии, гиперметропии и астигматизма, чего нельзя сказать о коррекции пресбиопии, так как в настоящее время нет метода, с помощью которого можно достигнуть стабильно удовлетворительного результата.
а) Коррекция миопии:
• Операции поверхностной абляции позволяют устранить миопию слабой и средней степеней.
• Лазерный кератомилез in situ (LASIK) может корректировать умеренную и высокую миопию в зависимости от начальной толщины роговицы (см. ниже). Однако для устранения очень высоких аномалий рефракции необходимо выполнение одной из приведенных ниже внутриглазных процедур.
• Рефракционное удаление лентикулы — новый метод коррекции близорукости и миопического астигматизма (см. ниже).
• Экстракция прозрачного хрусталика демонстрирует очень хороший визуальный эффект, но есть риск развития осложнений, характерных для катарактальной хирургии, особенно отслойки сетчатки, возникающей у пациентов с высокой миопией.
• Ирис-клипс-линза («клешня лобстера») крепится к радужной оболочке (рис. 1). Осложнения — подвывих или вывих из-за смещения одного или двух креплений, эндотелиальная дистрофия, овальная деформация зрачка, катаракта, глаукома в результате зрачкового блока, отслойка сетчатки.
Рисунок 1. Имплантация факичной ИОЛ для коррекции миопии: (А) переднекамерный имплантат «клешня лобстера» с прикреплением на 3 и 9 ч; (B) помещение заднекамерного имплантата между радужкой и передней поверхностью хрусталика
• Факичную заднекамерную интраокулярную линзу (ИОЛ) имплантируют в пространство между радужкой и хрусталиком и фиксируют в цилиарной борозде (рис. 1). Линза выполнена из производных коллагена (колламера), ее оптическая сила составляет от -3 до -20,5 дптр. Визуальные результаты, как правило, хорошие. Однако возможно развитие осложнений, среди которых увеит, потеря эндотелиальных клеток, зрачковый блок, катаракта и отслойка сетчатки.
• Радиальная кератотомия рассматривается в настоящее время преимущественно с исторической точки зрения (рис. 2).
Рисунок 2. Радиальная кератотомия
б) Коррекция гиперметропии:
• Операции поверхностной абляции используют для коррекции слабой степени гиперметропии.
• LASIK позволяет устранить гиперметропию до 4 дптр.
• Кондуктивная кератопластика — метод воздействия радиочастотной энергии на строму роговицы. Позволяет корригировать гиперметропию слабой и средней степеней, а также гиперметропический астигматизм. Ожоги располагают по одной или двум окружностям на периферии роговицы. Тепловое воздействие приводит к сокращению коллагеновых волокон на периферии и увеличению кривизны центральной зоны роговицы.
Со временем возможен регресс результата, но допускается повторное проведение процедуры. Кондуктивная кератопластика может быть эффективна при коррекции пресбиопии. Осложнения встречаются редко.
• Лазерная термическая кератопластика с помощью гольмиевого лазера позволяет устранить слабую степень гиперметропии. Лазерные ожоги наносят в 1-2 ряда по окружности на периферии роговицы (рис. 3). Вызванное термическим воздействием стягивание периферии стромы сопровождается увеличением кривизны роговицы в центре, как и при кондуктивной кератопластике. Эффект со временем ослабевает, но возможно повторное проведение процедуры.
Рисунок 3. Лазерная термокератопластика
• Другие методы: удаление прозрачного хрусталика и имплантация факичной ИОЛ, как при миопии. Интраокулярные хирургические вмешательства являются единственными вариантами для пациентов с высокой степенью аномалии рефракции.
в) Коррекция астигматизма:
• Лимбальные послабляющие разрезы (аркуатная кератотомия) — нанесение парных дугообразных разрезов на противоположных сторонах более крутого меридиана роговицы, корригируемого плюсовым цилиндром (рис. 4). Возникающее в результате уплощение крутого меридиана с одновременным небольшим увеличением крутизны плоского меридиана, перпендикулярного разрезам, уменьшает астигматизм. Получение желаемого результата возможно за счет изменения длины, глубины разрезов и их близости к оптическому центру роговицы.
• ФРК и LASEK позволяют устранить астигматизм до 3 дптр.
• LASIK может корректировать астигматизм до 5 дптр.
• Хирургия хрусталика заключается в имплантации торических ИОЛ. В послеоперационном периоде возможна ротация линзы с отклонением от требуемой оси.
• Кондуктивная кератопластика.
г) Коррекция пресбиопии:
• Удаление хрусталика выполняется для лечения катаракты или с рефракционной целью. Используемая аббревиатура: замена прозрачного хрусталика (CLE), рефракционная замена хрусталика (RLE), замена хрусталика при пресбиопии (PreLEx). Большие научные усилия прилагаются для разработки эффективных аккомодирующих ИОЛ.
о Имплантация мультифокальной, бифокальной, аккомодирующей/псевдоаккомодирую-щей ИОЛ помогает решить проблему работы на близком расстоянии, но в некоторых случаях использование очков для чтения все же остается необходимым. Большинство пациентов, которым имплантировали мультифокальную ИОЛ, довольно полученным результатом. Однако возникают случаи неудовлетворенности результатом операции при возникновении ночного ослепления и снижении контрастной чувствительности, поэтому приблизительно у 10% пациентов в дальнейшем выполняют замену ИОЛ.
Имплантация мультифокальной ИОЛ может быть причиной отказа при принятии на военную службу или получении лицензии у пилотов.
о Суть «Моновидения» состоит в достижении таких рефракционных результатов, когда один глаз (как правило, доминантный) обеспечивает зрение вдаль, а другой глаз — ближнее или промежуточное зрение, что позволяет пациенту двумя глазами видеть предметы на разных расстояниях.
о По данным некоторых исследований, после двусторонней имплантации монофокальных ИОЛ наблюдается схожий функциональный результат ближнего зрения по сравнению с мультифокальными ИОЛ.
Кондуктивная кератопластика (см. выше «Коррекция гиперметропии»). Есть некоторые доказательства того, что с помощью данной процедуры можно добиться определенной мультифокальной функциональности роговицы.
• Лазер-индуцированное моновидение — результат лазерной рефракционной операции, при котором обеспечивается зрение одного глаза вдаль, а другого — на ближнее или промежуточное расстояние.
• Мультифокальность роговицы. В настоящее время идет разработка методов лазерного воздействия на роговицу для создания бифокального или переходного эффекта.
• Операция по расширению склерального пространства (растягиванию склеры). Результаты оперативных вмешательств были противоречивыми и непредсказуемыми, в связи с чем данная методика не получила популярности.
• Интракорнеальные импланты обычно эффективны при коррекции пресбиопии, хотя в прошлом была сложность с биосовместимостью некоторых используемых материалов, приводящая к такому осложнению, как экструзия, требующему коррекции (рис. 5).
Рисунок 5. Интракорнеальные импланты для коррекции пресбиопии: (А, B) преломляющий имплант; (C, D) имплант с малой апертурой, использующий пинхол-эффект (эффект булавочного отверстия)
• Лазерная модификация естественного хрусталика. В настоящее время ведутся исследования использования фемтосекундного лазера с целью воздействия на эластичность естественного хрусталика.
д) Лазерные рефракционные операции. Перед проведением окончательной кератометрии необходимо устранить любое минимальное искажение роговицы, вызванное ношением контактных линз. В связи с этим рекомендуется отмена мягких контактных линз за 2 нед. до проведения процедуры, а жестких/жестких газопроницаемых линз по крайней мере за 3 нед. (некоторые хирурги определяют длительность отмены из расчета 1 нед. на каждый год ношения линз до настоящего времени).
1. Лазерный кератомилез in situ (LASIK). Лазерный кератомилез in situ (LASIK) — очень распространенная рефракционная операция. Эксимерный лазер, способный к удалению ткани роговицы на определенную глубину с незначительным воздействием на окружающие ткани, используется для изменения формы стромы роговицы, обнаженной путем создания поверхностного лоскута. Одним краем лоскут остается прикрепленным к роговице для облегчения точного и надежного перемещения.
Близорукость корректируется уплощением роговицы в центре, а гиперметропия — по периферии для увеличения кривизны роговицы в центральной зоне. LASIK, как правило, используется для коррекции более высоких аномалий рефракции, нежели методы поверхностной абляции (см. ниже): гиперметропии до 4 дптр., астигматизма до 5 дптр. и миопии до 12 дптр. в зависимости от исходной толщины роговицы. Для снижения риска возникновения эктазии роговицы толщина остаточной стромы должна быть не менее 250 мкм.
Таким образом, объем удаляемой ткани и эффект вмешательства лимитированы исходной толщиной роговицы. Следовательно, высокие аномалии рефракции устраняются только с помощью внутриглазных операций. К преимуществам операции по сравнению с LASEK следует отнести минимальный субъективный дискомфорт, быстрые зрительную реабилитацию и стабилизацию рефракции, минимальный риск помутнений роговицы. Основным недостатком является потенциальная возможность серьезных осложнений, связанных с лоскутом.
• Техника:
о На глазное яблоко помещают кольцо-присоску, центрированное на роговице, что существенно повышает внутриглазное давление.
о Кольцо обеспечивает стабилизацию глаза и создает условия для работы механического микрокератома, продвигающегося вдоль поверхности роговицы и формирующего очень тонкий лоскут, который также может быть создан с помощью фемтосекундного (а в последнее время и пикосекундного) лазерного микрокератома.
о Лоскут откидывается, ложе обрабатывают лазером, после чего лоскут укладывают на место (рис. 6).
• К интраоперационным осложнениям относят перфорацию или отрыв лоскута, неполный или неравномерно сформированный лоскут, редко — проникновение в переднюю камеру.
• Послеоперационные осложнения:
о Нестабильность слезной пленки — частое и требующее лечения осложнение.
о Сморщивание, деформация и смещение лоскута (рис. 6).
о Субэпителиальные помутнения, из-за которых могут возникать блики, особенно в ночное время (рис. 6).
о Персистирующие эпителиальные дефекты.
о Врастание эпителия под лоскут (рис. 6).
о Диффузный ламеллярный кератит (синдром Сахары), характеризующийся гранулярными инфильтратами в подлоскутном пространстве, может развиться через 7-10 дней после LASIK (рис. 6). Лечение заключается в интенсивном местном применении антибиотиков и стероидов.
о Бактериальный кератит встречается редко (рис. 6).
о Эктазия роговицы. Forme fruste (скрытый/латентный) кератоконус и низкая толщина роговицы после операции — основные факторы риска. С целью их выявления необходимо проведение тщательного предоперационного обследования.
NB! LASIK может вызывать периодически возникающие симптомы синдрома сухого глаза и блики, появляющиеся вследствие субэпителиальных помутнений.
2. Операции поверхностной абляции. Как и при LASIK, во время проведения фоторефракционной кератэктомии (ФРК) используют эксимер-лазерную абляцию для изменения формы роговицы. С помощью ФРК возможно корректировать миопию до 6 дптр., астигматизм — до 3 дптр., гиперметропию слабой и средней степеней. Основными недостатками по сравнению с LASIK являются более низкие степени коррекции аномалий рефракции и более медленное заживление эпителия с непредсказуемыми послеоперационными болезненными ощущениями.
Так как лоскут не формируется, ниже риск развития тяжелых осложнений, таких как эктазия роговицы и позднее смещение лоскута, чем при LASIK. ФРК является операцией выбора у пациентов с более высоким риском получения травмы, а также у тех, кому противопоказано проведение LASIK из-за низкой толщины роговицы. К другим показаниям для выполнения поверхностной абляции относят наличие патологии базальной мембраны эпителия, предшествующую трансплантацию роговицы или радиальную кератотомию и большой диаметр зрачка.
• Техника:
о Удаление эпителия роговицы одним из возможных способов: губкой, автоматической щеткой (скруббером для эпителия Amoils) или спиртом.
о Удаление боуменовой мембраны и передних слоев стромы в течение 30-60 с (рис. 7). В современных системах существуют сложные механизмы синхронизации лазерного наведения с движением глаз. Процедура приостанавливается при значительной децентрации глаза.
Рисунок 7. Абляция роговицы при фоторефракционной кератэктомии (ФРК или усовершенствованная поверхностная (лазерная) абляция — ASA/ASLA)
о Эпителий заживает, как правило, в течение 48-72 ч. Бандажные контактные линзы используются для снижения дискомфорта. Субэпителиальные помутнения развиваются в течение двух нед. и сохраняются несколько недель или месяцев. Снижение итоговой остроты зрения бывает редко, возможно снижение контрастной чувствительности и возникновение ночных бликов. Интраоперационное использование митомицина С (митомицин-LASEK или M-LASEK) может уменьшить помутнения.
• Осложнения: медленная эпителизация, помутнения роговицы с нечеткостью и ореолами, снижение ночного зрения и регресс эффекта операции. К редким осложнениям относят децентрацию зоны абляции, рубцевание, аномальное заживление эпителия, неправильный астигматизм, снижение чувствительности роговицы, асептические инфильтраты, инфекции и острый некроз роговицы.
• Варианты ФРК. Существует целый ряд модификаций данной операции с соответствующими изменениями в названии. LASEK (лазерный эпителиальный кератомилез или субэпителиальная лазерная кератэктомия), Эпи-LASIK (поверхностный или эпителиальный LASIK), усовершенствованная ФРК, современная лазерная абляция (ASA или ASLA) и Транс-ФРК (трансэпителиальная ФРК) являются вариантами ФРК с различными изменениями, применяемыми для уменьшения дискомфорта, послеоперационных помутнений роговицы и более быстрого восстановления зрения.
Термины ASA и усовершенствованная ФРК используются для обозначения всех операций поверхностной абляции. Формирование лоскута при LASEK происходит после предварительной обработки роговицы разбавленным спиртом. Затем выполняют лазерную абляцию и репозицию эпителиального лоскута. При проведении операции Эпи-LASIK для формирования лоскута роговицы применяют специальный механический прибор — эпикератом, представляющий собой колеблющееся тупое пластиковое лезвие. Поэтому применение спирта не требуется.
Предполагается, что заживление происходит быстрее при удалении пласта эпителия, если его не возвращать на место (flap-off Epi-LASIK). При Транс-ФРК перед рефракционной абляцией выполняется удаление эпителия с помощью лазера (без механического и химического воздействия), что сокращает время операции и, возможно, дает и другие преимущества.
3. Рефракционное удаление лентикулы. Рефракционное удаление лентикулы (ReLEx) — относительно новый метод, при котором с помощью фемтосекундного лазера внутри роговицы формируется похожий на линзу пласт ткани (лентикулы). Это достигается путем создания лоскута в стиле LASIK или с помощью минимального разреза размером 4 мм (SMILE).
Преимущества данной методики перед LASIK заключаются в менее выраженных биомеханических и неврологических изменениях роговицы и, вероятно, более низком риске развития инфекции и других осложнений лоскута. Поверхностные изменения минимальны по сравнению с процедурами поверхностной абляции.
