а) Анатомия. Строма склеры состоит из пучков коллагеновых волокон различного размера и формы, которые, в отличие от волокон стромы роговицы, ориентированы неравномерно, что обусловливает непрозрачность склеры. Внутренний слой склеры (lamina fusca) сливается с увеальным трактом.
Спереди эписклера состоит из слоя соединительной ткани между поверхностной стромой склеры и теноновой капсулой. Существует три предэкваториальных сосудистых сплетения.
• Конъюнктивальные сосуды расположены наиболее поверхностно. Артерии извитые, вены имеют прямолинейный ход.
• В поверхностном эписклеральном сплетении сосуды прямые и радиально ориентированные. На этом уровне возникает максимальная сосудистая инъекция при эписклерите (рис. 1). Инстилляция 2,5% фенилэфрина вызывает сужение конъюнктивальных сосудов, а 10% фенилэфрина — сужение поверхностных эписклеральных сосудов.
Рисунок 1. (А) Эписклерит с максимальной сосудистой инъекцией на уровне поверхностного эписклерального сплетения; (B) склерит с утолщением склеры и максимальной инъекцией сосудов глубокого сосудистого сплетения
• Глубокое сосудистое сплетение расположено в поверхностной части склеры и обеспечивает максимальную сосудистую инъекцию при склерите (рис. 1). Характерен пурпурный оттенок, который лучше всего виден при дневном свете.
б) Эписклерит. Эписклерит — распространенное, обычно идиопатическое и доброкачественное, рецидивирующее и зачастую двустороннее заболевание. Заболевание чаще встречается у женщин, чем у мужчин. У детей эписклерит встречается редко, чаще возникает у пациентов среднего возраста.
Как правило, процесс самоограничивается и длится от нескольких дней до трех нед., редко дольше. Могут быть выявлены сопутствующие заболевания, как глазные (синдром сухого глаза, розацеа, использование контактных линз), так и системные (коллагеновые сосудистые нарушения, такие как ревматоидный артрит, опоясывающий лишай, подагра, болезнь Крона и другие).
Инфекционные причины встречаются очень редко, но сообщается о широком спектре заболеваний. Причины рецидивирующих случаев такие же, как при склерите.
NB! Острый эписклерит встречается часто, обычно является идиопатическим и имеет хороший прогноз.
в) Простой эписклерит. Простой эписклерит встречается в 75% случаев. В 60% случаев он имеет тенденцию к возникновению рецидивов, частота которых со временем уменьшается. Симптомы достигают максимальной выраженности в течение 24 ч, постепенно исчезая в течение последующих нескольких дней.
• Симптомы. Степень дискомфорта варьирует от полного его отсутствия (в 50% случаев) до умеренной выраженности. Часто встречается ощущение песка, может возникнуть светобоязнь.
• Признаки. Более половины случаев являются двусторонними.
о Острота зрения в норме.
о Покраснение может быть локальным (2/3) или диффузным (рис. 2). Часто покраснение локализуется в области глазной щели и имеет треугольную форму основанием к лимбу.
о Хемоз, офтальмогипертензия, передний увеит и кератит встречаются редко.
Рисунок 2. Простой эписклерит: (А) локальный; (B) диффузный
• Лечение:
о При легкой форме заболевания лечение не требуется. Возможно использование прохладных компрессов или охлажденных слезозаменителей.
о Обычно ограничиваются применением инстилляций глюкокортикоидов 4 раза в день в течение 1-2 нед., хотя иногда требуются более частые инстилляции или использование сильнодействующих сосудосуживающих препаратов. Местные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются альтернативой, но могут быть менее эффективными.
о Иногда требуется применение системных НПВП (к примеру, ибупрофена в дозе 200 мг 3 раза в день) или более сильного препарата, такого как индометацин.
г) Узелковый эписклерит. Узелковый эписклерит чаще встречается у женщин, чем мужчин. Имеет менее острое начало и более длительное течение, чем простой эписклерит.
• Симптомы. Покраснение глаз пациент чаще замечает утром, после пробуждения. В течение 2-3 дней область покраснения увеличивается в размере, усиливая дискомфорт.
• Признаки. Эпизоды воспаления обычно разрешаются самостоятельно без лечения, но, как правило, длятся дольше, чем при простом эписклерите.
о Нежный красный сосудистый узелок почти всегда располагается в области глазной щели (рис. 3). Иногда наблюдается несколько локусов.
о Тонкий световой срез при биомикроскопии визуализирует плоскую переднюю поверхность склеры, что указывает на ее невовлеченность (рис. 3).
о Внутриглазное давление (ВГД) повышается редко.
о В редких случаях возможна реакция влаги передней камеры.
о После нескольких рецидивов сосуды области воспаления могут оставаться расширенными.
о Важно исключить другие причины образования узелка, такие как фликтенулез (фликтена располагается внутри, а не под конъюнктивой) и гранулема конъюнктивы.
Рисунок 3. (А) Узелковый эписклерит; (B) в свете щелевой лампы видно, что глубокий луч не смещен относительно поверхности склеры
• Лечение такое же, как и при простом эписклерите.
