Почему надо рано оперировать сходящееся косоглазие (инфантильную эзотропию)?
Фузия и стереопсис в возрасте младше двух месяцев отсутствуют, но быстро развиваются в период от трех до пяти месяцев жизни. Острота стереоскопического зрения по результатам тестов зрительного предпочтения и исследования зрительных вызванных потенциалов достигает уровня взрослого к возрасту 6-7 месяцев. У младенцев с недавно возникшим косоглазием, скорригированным с помощью призм, отмечается такая же острота стереоскопического зрения, как и у здоровых младенцев того же возраста.
Критический период нарушения развития стереопсиса при инфантильной эзотропии наиболее часто завершается в возрасте 4,3 месяцев, поэтому временное окно для коррекции инфантильной эзотропии с целью достижения высоких степеней стереопсиса может быть очень маленьким. Wong выполнил обзор опубликованных данных и получил результаты в пользу раннего оперативного вмешательства. Она выявила четкую тенденцию снижения достигнутой степени стереопсиса с увеличением возраста на момент операции.
Chavasse возражал, что у младенцев с инфантильной эзотропией может развиться фузия, если косоглазие было полностью откорригировано до двухлетнего возраста. Это подтверждал Ing, который обнаружил значительную разницу итоговых сенсорных функций у младенцев, у которых выравнивание глаз хирургическим путем выполнено в возрасте младше и старше двух лет. Zak и Morin продемонстрировали, что развитие фузии по результатам четырехточечного теста Worth зависело от возраста на момент операции.
Оперативное лечение в возрасте старше одного года связывалось с развитием латентного нистагма, гиперфункции нижней косой мышцы, амблиопией и ухудшением способности к фузии.
Более высокие сенсорные функции при оперативном вмешательстве в возрасте младше двух лет подтверждены контролируемым проспективным мультицентровым исследованием (ELISS — Сравнение ранних и поздних хирургических вмешательств при инфантильном косоглазии), но это исследование характеризовалось большим числом выбывших из исследования пациентов. Birch и Stager сравнивали две группы младенцев, которые были прооперированы в возрасте младше одного года.
В первой группе были пациенты, прооперированные в возрасте шести месяцев или ранее, во второй — прооперированные в возрасте от семи месяцев до года, период наблюдения составлял от 4 до 17 лет. В обоих группах отмечались одинаковые достигнутые двигательные функции (у 83-94% было достигнуто выравнивание в пределах 6 пр. дптр), но в «ранней» группе наблюдалась значительно более развитые центральная и периферическая фузия, стереопсис и острота стереоскопического зрения по результатам теста Randot.
Даже при рано выполненном оперативном вмешательстве, только у 38% младенцев развивается стереопсис по результатам теста Randot, и лишь у 20% острота стереоскопического зрения по Randot равна или превышает 200 дуговых секунд. Birch et al. сделали вывод, что значимым фактором, определяющим конечный уровень стереопсиса, является длительность существования девиации (не возраст дебюта и не возраст выравнивания). Пациенты с развившимся стереопсисом по результатам теста Randot реже нуждаются в повторных операциях, у них реже наблюдается диссоциированная вертикальная девиация, но отсутствуют различия в частоте амблиопии или необходимости во вмешательствах на вертикаломоторах.
Позднее они сообщили, что у тех пациентов, у которых сразу же после операции отсутствует стереопсис по результатам теста Randot, риск повторного вмешательства по поводу рецидива эзотропии или вторичной экзотропии в 3,6 раза выше, чем у тех, у кого удается измерить остроту стереоскопического зрения. Ing и Okino подтвердили, что утрата стереопсиса зависит от длительности существования девиации. В последующей публикации на основании обследования той же группы пациентов, Ing и Rezentes сообщили, что отсутствовали значительные различия фузии в подгруппах пациентов с инфантильной эзотропией, у которых девиация существовала до 21 месяца, и у которых выравнивание было достигнуто хирургическим путем в возрасте 6,12 или 24 месяцев. Они пришли к заключению, что временное окно для развития фузии больше, чем для развития стереопсиса.
Значение результатов Birch et al., свидетельствующих, что длительность существования косоглазия — основной определяющий фактор итоговых сенсорных функций, подтверждается исследованиями, в которых определялся период, необходимый для развития необратимого нарушения бинокулярности у обезьян с эзотропией. Мы считаем, что это серьезный довод в пользу необходимости быстрого направления ребенка с инфантильной эзотропией к хирургу и оперативного лечения с целью достижения высокой бинокулярности.
Для большинства младенцев с инфантильной эзотропией наилучший функциональный результат — это синдром монофиксации: ребенок с девиацией менее 10 пр. дптр, обладающий способностью к фузии, но у которого присутствует лишь грубый стереопсис. Однако Wright описал прекрасное моторное выравнивание и высокий стереопсис у двух из семи пациентов, прооперированных в возрасте между 13 и 19 неделями. Ing сообщил, что у 16 пациентов, у которых было достигнуто выравнивание в возрасте младше шести месяцев, только у одного развился высокий стереопсис. Helveston et al. предупреждал, что детям, прооперированным в возрасте младше шести месяцев впоследствии требуется в среднем еще одна повторная операция для сохранения достигнутого удовлетворительного выравнивания.
Было проведено несколько исследований, по результатам которых сообщалось о задержке развития детей с инфантильной эзотропией до выполнения операции; в течение месяцев после хирургического вмешательства отмечалось улучшение. Drover et al. тестировали развитие грубой и мелкой моторики у младенцев с инфантильной эзотропией. До операции наблюдалась задержка прохождения вех сенсомоторного развития и развития грубой моторики. После операции задержка развития исчезала, что свидетельствует о благотворном влиянии операции на развитие младенца.
С помощью метода анализа решений Trikalinos et al. пришли к выводу, что, вероятно, попытку оперативного лечения инфантильной эзотропии следует предпринимать «как можно раньше». В одной серии наблюдений удовлетворенность родителей исходом оперативного лечения ребенка составила 85%, и это коррелировало с выравниванием после операции в пределах микродевиаций. После операции родители отмечали улучшение зрительного контакта и внешнего вида ребенка. Нельзя недооценивать психологический эффект оперативного лечения.
а - Частота стереопсиса в зависимости от постнатального возраста в группах здоровых младенцев и пациентов с эзотропией.
У младенцев с эзотропией до операции при помощи призм достигалась ортотропия и выполнялось исследование стереопсиса.
б - Суммарная частота стереопсиса в зависимости от возраста на момент операции.
Каждый кружок обозначает частоту стереопсиса по данным опубликованных исследований.
Короткими горизонтальными черточками обозначена средняя частота стереопсиса в различных возрастных группах.
(А) Наличие стереопсиса в зависимости от возраста дебюта косоглазия.
(Б) Наличие стереопсиса в зависимости от длительности существования девиации.
Наблюдается обратная зависимость между длительностью существования девиации и развитием стереопсиса.
