Причины неудач лечения сходящегося косоглазия (инфантильной эзотропии)
а) Влияет ли стабильность выравнивания до операции на ее результат? Ing показал, что у большинства пациентов с инфантильной эзотропией, наблюдавшихся перед операцией, отмечалось усиление девиации минимум на 10 пр. дптр, а у 50% из них — минимум на 20 пр. дптр. Если оперативное вмешательство планировалось на основании измерений, сделанных за день операции, разница в выравнивании между группами пациентов с увеличивавшимся углом девиации и со стабильными результатами измерений отсутствовала.
В исследовании младенцев с инфантильной эзотропией, разделенных на «стабильных» (разница в результатах измерений между осмотрами < 10 пр. дптр) и «нестабильных» (разница результатов измерений > 10 пр. дптр), Birch et al. продемонстрировали, что различия, касающиеся послеоперационного выравнивания глаз, частоты повторных операций и назначений гиперметропических или бифокальных очков и развития стереопсиса, отсутствуют. В более позднем исследовании окончательные двигательные функции (выравнивание) были одинаковыми, независимо от стабильности полученных до операции результатов измерений. Результаты измерений стабилизируются в возрасте старше шести месяцев.
б) Погрешность измерений. Schutte et al. выявили источники ошибок при оперативном лечении косоглазия, связанных с человеческим фактором. Половина повторных операций выполняется из-за ошибок измерений угла косоглазия, несоблюдения хирургических методик или интраоперационных ошибок. В пилотном исследовании в рамках Early vs. Late Infantile Strabismus Surgery study (ELISS — Сравнение ранних и поздних хирургических вмешательств при инфантильном косоглазии) три независимых исследователя продемонстрировали между собой высокое совпадение результатов теста Hirschberg, но в 10% случаев расхождение превышало 10° (20 пр. дптр).
В другом исследовании опытные специалисты по косоглазию рассматривали фотографии пациентов с косоглазием и оценивали угол отклонения с помощью тестов Krimsky и Hirschberg, полученные ими результаты сравнивались с контрольными значениями, полученными исследователем-экспертом с помощью cover-теста с призмами, который принимался в качестве «золотого стандарта». Большая часть исследователей при проведении теста Krimsky переоценивала объем девиации на 10 пр. дптр хотя бы у одного пациента. Выявить разницу в 5 пр. дптр было затруднительно.
При проведении теста Hirschberg объем девиации каждого пациента недооценивался на 10 пр. дптр хотя бы одним исследователем, наименьшая точность измерений отмечалась при больших углах отклонения. Авторы пришли к заключению, что тест Krimsky более точен, чем тест Hirschberg, но оба они менее точны, чем cover-тест. Thompson и Guyton сообщили, что с помощью призм невозможно точно измерить очень большой угол девиации. Pediatric Eye Disease Investigators Group (PEDIG, Группа по исследованию заболеваний глаз у детей) изучала совпадение результатов cover-теста с призмами и альтернирующего cover-теста. Они пришли к выводу, что у детей с эзотропией с углом отклонения более 20 пр. дптр, изменения девиации в 12 пр. дптр или более, вероятно, отражают реальные изменения, тогда как более низкие значения могут быть обусловлены ошибками измерений. К точности наших измерений следует относиться скептически.
Cover-тест с призмами является «золотым стандартом» при измерении угла косоглазия, но его применение ограничено необходимостью взаимодействия с ребенком. Тест Krimsky прост в применении, при углах косоглазия более 40 пр. дптр сила призмы распределяется между двумя глазами. Если ребенок не способен взаимодействовать с врачом, мы применяем комбинацию теста Krimsky и теста Bruckner.
Для выполнения cover-теста с призмами мы используем отдельные пластиковые призмы. Пластиковые прямоугольные призмы следует удерживать во фронтальной плоскости, а пластиковые равнобедренные призмы — в положении минимальной девиации. Это означает, что основание призмы любого типа должно удерживаться в сагиттальной плоскости. Мы понимаем, что сила преломления двух призм перед двумя глазами не равна арифметической сумме силы этих призм, но в большинстве случаев эзотропии эта разница не превышает погрешности измерения.
Измерение девиаций при взгляде вдаль в раннем младенческом возрасте затруднено, но всегда можно определить угол девиации при взгляде вблизи. Обычно мы планируем операцию на основании угла девиации при взгляде вблизи.
Инфантильная эзотропия с большим углом отклонения.
